۳۰ سال توقف یک قانون/گزارشی درباره اجرا نشدن قانون بهداشتکاری دهان و دندان که موجبشده مراکز بهداشتی روستایی و مناطق محروم از بهداشتکاران و دندانپزشکان خالی شوند
درحال‌حاضر هزار مرکز درمانی در کشور فاقد دندانپزشک است
سازمان جهانی بهداشت سندی به‌نام «راهبرد جهانی و برنامه عملیاتی در سلامت جهان» را منتشر کرده و در آن برنامه‌ریزی نیروی کار برای پاسخگویی به نیازهای سلامت دهان و دندان در بسیاری از کشورها را به چالش کشیده است. این سازمان جهانی از مسئولان کشورها خواسته، آموزش نیروی کار حدواسط درمان را در دستور کار خود قرار دهند.
اما در ایران قانون بهداشتکاری دهان و دندان که درمانگران حد واسط را با نام «بهداشتکاران دهان و دندان» تربیت می‌کرد، بیش از ۳۰ سال است که متوقف شده است. مشاور وزیر بهداشت در امور دندانپزشکی می‌گوید، علت توقف اجرای این قانون این است که از طریق آن عده‌ای می‌توانستند کنکور را دور بزنند و با دادن یک آزمون دندانپزشک شوند اما موافقان اجرایی‌شدن این قانون می‌گویند، اجرا نشدن آن نمونه‌ای از داشتن نگاه استعماری به مناطق محروم است.
آنها بر این باورند که حوزه سلامت دهان و دندان نیازمند مداخله جدی دولت و تربیت حد واسط درمانی است؛ چون نابرابری معیشتی به نابرابری منزلتی در حوزه سلامت دهان رسیده است. رئیس شورای برنامه‌ریزی سلامت دهان و دندان از تدوین دستورالعمل اجرایی خبر می‌دهد که فارغ‌التحصیلان مشمول سهمیه عدالت آموزشی را موظف به گذراندن دوره ۹ ساله طرح در مناطق محروم می‌کند و دبیر شورای عالی دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز می‌گوید، شورای سلامت دهان را پس از دو سال متقاعد کردند که اگر سیستم نتوانست دندانپزشکان را در مناطق روستایی مستقر کند، بتوانند مجوز تربیت بهداشتکار دهان و دندان را بگیرند. آمارهای رسمی نشان می‌دهد، رده عملکردی ۷۰ درصد از دندانپزشکان شاغل در مراکز جامع سلامت روستایی و شهری در رده متوسط یا ضعیف دسته‌بندی شده است.
ابتدای امسال بود که امیررضا رکن، مشاور وزیر بهداشت در امور دندانپزشکی و رئیس شورای برنامه‌ریزی سلامت دهان و دندان در یک استوری در اکانت اینستاگرامی‌اش نوشت، با توقف اجرای قانون تربیت بهداشتکار دهان و دندان و با گذشت زمان، مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی از بهداشتکاران و دندانپزشکان خالی شده و درحال‌حاضر هزار مرکز درمانی در کشور فاقد دندانپزشک است. این تنها آمار رسمی درباره خالی‌ماندن مراکز جامع خدمات سلامت به‌دلیل نبود دندانپزشک است.
قانون «تربیت بهداشتکار دهان و دندان به‌منظور گسترش خدمات درمانی و بهداشتی در روستاها» در سال ۱۳۶۰ تصویب شد و براساس این قانون، متقاضیان می‌توانستند با شرکت در کنکور و انتخاب رشته «بهداشتکاری دهان و دندان» وارد دانشگاه شوند و پس از یک دوره تحصیلی دو ساله در مناطق محروم و روستایی، به انجام خدمات دندانپزشکی که تنها شامل جرم‌گیری، کشیدن، پُر کردن و ترمیم دندان است، بپردازند. براساس این قانون آنها پس از شش‌سال کار در مناطق محروم می‌توانستند در آزمونی شرکت کنند و وارد دانشکده‌های دندانپزشکی شوند. این همان قسمتی است که تبدیل به چالش مدیران دندانپزشکی کشور شده است.
امیررضا رکن، رئیس شورای برنامه‌ریزی سلامت دهان و دندان حالا درباره علت تصویب این قانون در سال ۱۳۶۰ به «هم‌میهن» می‌گوید: «این قانون چندسالی اجرا شد و علت هم آن بود که در آن‌زمان پنج دانشکده دندانپزشکی و 1500دندانپزشک در کشور وجود داشت و با پنج دانشکده نمی‌توانستیم برای مراکز روستایی و شهرستان‌های کوچک به‌سرعت دندانپزشک تربیت کنیم.
این قانون در آن زمان تصویب شد تا این خلأ را پر کند.» درحال‌حاضر تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی در کشور ۴۸ دانشکده است و براساس مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی، سالی ۲۰ درصد به ظرفیت‌ها اضافه میشود. رکن بر این باور است که به‌همین‌دلیل با کمبود دندانپزشک مواجه نیستیم، اما مسئله توزیع نیروی دندانپزشک در کشور وجود دارد: «ما دندانپزشکان‌مان در سطح کشور را به درستی توزیع نمی‌کنیم. همه آنها در شهرهای بزرگ جمع شدند و در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر تعداد کمی دندانپزشک داریم.»
رکن معتقد است استفاده از بهداشتکارانی که کار درمانی انجام می‌دهند کار «بیهوده‌‌ای» است چون آنها شش سال در روستا کار می‌کنند، امتحان می‌دهند، دندانپزشک می‌شوند و دیگر به روستا و مناطق محروم برنمی‌گردند: «آنها هم مانند بقیه دندانپزشکان در شهرهای بزرگ کار می‌کنند و این کمکی به توسعه خدمات دندانپزشکی در مناطق محروم نمی‌کند.» او در توضیح بیشتر این موضوع می‌گوید حرف‌اش آن نیست که قانون تربیت بهداشتکار دهان و دندان اجرا نشود: «اما کسی که پرستاری می‌خواند و چندین‌سال در یک مرکزی پرستاری می‌کند، نمی‌تواند پزشک شود.
او اگر بخواهد پزشک شود، باید در کنکور سراسری شرکت کند و پزشک شود.» به گفته او می‌توان قانون بهداشتکاری را ادامه داد، اما اینکه قانونی باشد که امتحانی از آنها گرفته و کنکور را دور بزنند، غلط است: «اگر این قانون سال ۶۰ تصحیح شود و این مسئله در آن آورده شود که آنها پس از شش‌سال باید دوباره کنکور بدهند و دندانپزشک شوند، ما مشکلی نداریم.»
رکن خطاب به نمایندگان مجلس می‌گوید قانون را به‌شکلی درست کنند که کسی که به روستا رفت، آنجا بماند: «آنها با فرهنگ شهر آشنا هستند و می‌توانند بمانند و درآمد داشته باشند و صبح‌ها با تعرفه دولتی برای دولت کار کنند و بعدازظهرها در شهر، مطب داشته باشند و کارشان را انجام دهند. در غیراین‌صورت تکرار سیکل معیوب است.» درحال‌حاضر حدود ۵۰ هزار دندانپزشک در کشور وجود دارد، اما مراکز روستایی همچنان خالی مانده‌اند.
مجلس برای حل این بی‌عدالتی، قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو را در سال ۱۳۸۹ تصویب کرد. براساس اصلاحیه این قانون در سال ۱۳۹۲، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است ۳۰ درصد ورودی‌های رشته‌های پزشکی عمومی، دستیاری تخصصی پزشکی و سایر رشته‌های گروه پزشکی را از طریق جذب دانشجوی بومی با اولویت مناطق محروم پذیرش کند.
در تبصره یک این قانون آمده بود که دانشجویانی که از این امکان برای پذیرش در دانشگاه استفاده می‌کنند باید سه‌برابر مدت تحصیل خود در مناطق محرومی که پیش‌تر مشخص شدند، تعهد خدمت داشته باشند اما در سال ۱۴۰۱ این تبصره دستخوش تغییر و مصوب شد دانشجویان دندانپزشکی یک و نیم برابر مدت تحصیل‌شان تعهد خدمت داشته باشند: «اگر کسی درحال‌حاضر می‌تواند با سهمیه منطقه یک با رتبه زیر دوهزار دندانپزشکی بخواند، آنها با انتخاب سهیمه عدالت آموزشی و با رتبه‌های بالای ۲۰ هزار دندانپزشکی می‌خوانند.»
با وجود این قانون، در دانشگاه‌های علوم پزشکی و وزارت بهداشت سازوکار قانونی و وحدت رویه برای پس از فارغ‌التحصیلان مشمول قانون عدالت آموزشی و کار کردن در منطقه‌ای که تعهد دادند در آن کار کنند، وجود ندارد: «دانشگاه‌های مربوطه از این افراد تعهد و ضمانت دریافت می‌کنند اما وحدت رویه وجود ندارد.»
برای دنداپزشکانی که از این سهمیه استفاده نکردند یک قانون در سراسر کشور اعمال میشود که براساس آن باید دو سال طرح بگذرانند و این درباره همه آنها اجرا میشود: «در همین طرح دوساله برخی معافیت دارد و دوره طرح را نمی‌گذرانند. برخی دیگر باید این دوره را بگذرانند و براساس قانون اگر به مناطق محروم بروند به‌جای دوسال، یک‌وسال و شش‌ماه طرح می‌گذرانند. در تمام سطح کشور، این قانون به‌شکل متمرکز اجرا میشود و تا جای ممکن تبعیضی در آن نیست. اما این اتفاق هنوز در مورد سهمیه عدالت آموزشی نیفتاده است.»
رئیس شورای برنامه‌ریزی سلامت دهان و دندان از تهیه یک آیین‌نامه و دستورالعمل اجرایی برای افرادی که متعهد شدند به مناطق محروم بروند، خبر می‌دهد: «۳۰درصد از فارغ‌التحصیلان رشته دندانپزشکی از این به‌بعد باید در مناطق محروم فعالیت کنند و ۹ سال در جایی که پیش‌تر برای آن تعهد دادند، کار کنند.
این تعهد یا به استان محروم، یا یک شهرستان یا یک مرکز بهداشتی، درمانی است که متفاوت است و همین مسئله است که باعث ازبین‌رفتن وحدت رویه شده.» او معتقد است اگر این آیین‌نامه به‌درستی اجرا شود، مشکل کمبود دندانپزشک در مناطق محروم از بین خواهد رفت: «اما دندانپزشکان جوان و شاگردهای ما قانون را به‌راحتی دور می‌زنند. آنها گواهی می‌آورند یا وضعیت تأهل را بهانه می‌کنند یا در سطوحی از نماینده مجلس و امام‌جمعه نامه می‌آورند.
آنها واسطه می‌شوند که این افراد به مناطق محروم نروند و به‌همین‌دلیل هم این آیین‌نامه اتفاق نمی‌افتد.» رکن با انتقاد از این رویکرد می‌گوید: «آنها با رتبه‌های بالای ۲۰ هزار، دندانپزشک شدند و فرد دیگری که منطقه یکی و با استعداد بوده، نتوانسته دندانپزشکی بخواند و به خارج کشور رفته؛ چون صندلی پر شده بود. حالا کسی که جای او را گرفته؛ باید بدهی‌اش را به مردم بدهد.»
به گفته او، اگر تعهدهای طرح‌های ۹ ساله و دوساله توسط وزارت بهداشت به‌درستی مدیریت شوند، مناطق محروم دارای دندانپزشک خواهند شد: «ما این مسئله را می‌توانیم به‌راحتی درست کنیم اما آن را انجام نمی‌دهیم و می‌خواهیم یک رشته جدید بهداشتکاری دهان و دندان اضافه کنیم. بهداشتکاری دهان و دندان امتحان‌اش را پس داده و در آن زمان بیش از دو هزار بهداشتکار دهان و دندان در مناطق محروم خدمت کردند اما پس از شش‌سال، مرکز خالی شد و کسی جایش نیامد و هنوز هم خالی است.»
رکن خطاب به نمایندگان مجلس می‌گوید، اگر می‌خواهند به این کشور خدمت کنند؛ با کارشناسان وزارت بهداشت حرف بزنند، اشکالات قانون را در بیاورند، اصلاحیه بزنند و دوباره بهداشتکار تربیت کنند: «اما بهداشتکاری که مانند سهمیه عدالت آموزشی، نتواند از خدمت فرار کند.»
انحصار درمانی در مقابل توانمندسازی بومی
وحید رواقی، دندانپزشک و استاد دانشگاه بیرمنگام انگلستان که سال‌هاست در زمینه دسترسی به خدمات درمانی دندانپزشکی در جهان پژوهش می‌کند، قانون بهداشتکاری دهان و دندان را سرمایه ارزشمند شبکه بهداشت ایران می‌داند که برخلاف منافع عمومی، در ۳۰ سال گذشته توسط مدیران دندانپزشک وزارت بهداشت تعطیل شده است.
او به «هم‌میهن» می‌گوید، این قانون برخلاف ادعاهای مدیران دندانپزشک با علوم سلامت و درمان هماهنگی دارد: «تربیت درمانگرانی مانند بهداشتکاران دهان برای درمانگری در شبکه بهداشت، مهم‌ترین راهکار موجود برای حل دسترسی به درمان‌های ضروری بیماری‌های دهان است و تعطیل‌کنندگان قانون بهداشتکاری، مانعی جدی در راه گسترش خدمات درمانی در بخش دولتی بودند و در سال‌های گذشته با حذف بهداشتکاران دهان، صدها مرکز درمانی را به تعطیلی کشاندند و صدها هزار شهروند را از دسترسی به خدمات درمانی دولتی محروم کردند.»
به گفته او، عموم مدیران دندانپزشک در وزارت بهداشت، صرف‌نظر از آنکه به کدام جناح سیاسی تعلق داشتند، درباره تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان اتفاق‌نظر داشتند: «این مدیران گاهی با پنهانکاری درباره ظرفیت‌های قانون بهداشتکاری دهان، تصمیم‌گیرندگان بالادستی را به‌سمت روش‌های نادرست و پرهزینه مانند افزایش تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی و تربیت دندانپزشکان بیشتر سوق دادند. مدیران دندانپزشک برای سرپوش گذاشتن بر تعطیلی این قانون، با سوءاستفاده از قانون طرح اجباری دندانپزشکان، سال‌هاست جوانان دندانپزشک غیربومی را به مناطقی می‌فرستند که امکان استفاده از مهارت‌های آنها وجود ندارد.»
پیش‌تر، مصطفی مژدهی‌فرد، مسئول اندیشکده سلامت مرکز مطالعات راهبردی ژرفا در مصاحبه‌ای گفته بود، در خانه‌های بهداشت تنها از ۱۰ درصد توان یک دندانپزشک استفاده میشود و آنها باید خدمات بهداشتی‌ای را ارائه کنند که یک نیروی بهداشتکار دهان و دندان هم می‌تواند ارائه دهد: «بهداشتکار که از سیستم ارائه خدمات دندانپزشکی خارج شد، عملاً سراغ «دندانپزشکیزه‌کردن» سلامت دهان رفتیم. یعنی قبل از آن، یک نیروی حد وسط بومی در منطقه محروم بود که می‌توانست خدمات دندانپزشکی را با هزینه پایین به مردم این مناطق ارائه بدهد.»
رواقی هم تعطیلی قانون بهداشتکاری در ایران را نمونه‌ای از حضور نگاه استعماری (کلونیالیستی) به ساکنان مناطق محروم در نظام‌های سلامت جهان می‌داند که براساس آن، صاحبان قدرت، الگویی را که هم‌راستا با منافع حرفه خودشان است؛ به‌رغم ناکارآمدی آن، به مناطق محروم تحمیل می‌کنند: «فرستادن اجباری جوانان دندانپزشک غیربومی به مناطق محروم، درحالی‌که امکان استفاده از مهارت‌های آنها وجود ندارد، به‌جای توانمندسازی جوامع محلی از طریق استخدام بهداشتکار بومی نمونه آشکاری از رویکرد استعماری در نظام‌های سلامت است.
در این رویکرد دندانپزشکان جوان و مردم مناطق محروم قربانی می‌شوند تا انحصار درمانی حرفه دندانپزشکی برقرار بماند.» او با اشاره به لابی‌گری انجمن دندانپزشکان آمریکا برای ممانعت از حضور بهداشتکاران در مناطق روستایی این کشور و حذف بیمه دولتی درمان می‌گوید: «رویکرد انحصارطلبانه برای حذف قانون بهداشتکاری دهان منحصر به ایران نیست.»
استاد دانشگاه بیرمنگام علت این وضعیت را روابط گسترده و پیچیده مدیران دندانپزشک با حرفه، تجارت و آموزش دندانپزشکی می‌داند: «راه اجرای قانون بهداشتکاری دهان، دخالت مستقیم مدیران بالادستی وزارت بهداشت است که ارتباطی با حرفه دندانپزشکی نداشته باشند.»
چهارم آذرماه، در جلسه علنی مجلس، یکی از سوالاتی که اسدالله چراغی، نماینده دهلران، دره شهر، آبدانان و بدره از وزیر بهداشت پرسید این بود که علت عدم‌حضور دندانپزشکان مناطق محروم در محل‌های تعیین‌شده برای انجام تعهدشان چیست. پاسخ‌های وزیر درباره علت حضور نداشتن دندانپزشکان مناطق محروم در محل خدمت نمایندگان را قانع کرد و آنها با اعلام رأی موافق، رضایت‌شان را اعلام کردند.
در همان‌روز امیررضا رکن، رئیس شورای برنامه‌ریزی سلامت دهان و دندان هم در پستی تلگرامی به سوالات اسدالله چراغی پاسخ داد. او در بخشی از پاسخ خود گفته بود؛ ۷۰ درصد دندانپزشکان شاغل در مراکز جامع سلامت شهری و روستایی در رده «متوسط و ضعیف» به وظایف خود عمل می‌کنند: «با جست‌وجو در سامانه سیب که عملکرد دندانپزشکان شاغل در مراکز جامع سلامت شهری و روستایی را به‌صورت دقیق و به روز نمایش می‌دهد، به‌خوبی مشخص میشود که متاسفانه اکثر همکاران دندانپزشک جوان من در انجام وظایف خود کم‌کاری می‌کنند و به‌طور متوسط روزانه در یک شیفت شش‌ساعته کمتر از دو خدمت انجام می‌دهند که اصلاً قابل قبول نیست و باعث کاهش دریافتی و نارضایتی مردم است. این گزارش به‌خوبی نشان می‌دهد ۳۰ درصد از همکاران جوان به‌خوبی به وظایف خود عمل می‌کنند و مابقی در رده متوسط و ضعیف از نظر کمیت کاری قرار دارند.» به گفته او، خرابی دستگاه‌ها، کمبود بیمار و مواد دندانپزشکی در بعضی از مراکز از دیگر دلایل این مسئله است.
نابرابری معیشتی به نابرابری منزلتی رسید
علی کاظمیان، استادیار گروه سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی دانشکده دندانپزشکی مشهد و عضو کارگروه تخصصی سازمان جهانی بهداشت برای تدوین سند استراتژی سلامت دهان بر این‌باور است که مانند بسیاری دیگر از کشورها، در ایران هم خدمات دندانپزشکی به مکانیزم‌های بازار آزاد سپرده شده و نقش دولت در آن کم شده است.
او یکی از تبعات این مسئله را خودکشی دندانپزشکان طرحی می‌داند و به «هم‌میهن» می‌گوید: «درحال‌حاضر جایگاه دولت در این حد است که دانشجویان فارغ‌التحصیل طرحی را که بیشتر دختران مجرد هستند دو سال طرح اجباری می‌فرستند. پسران به سربازی می‌روند و دختران متأهل هم در شهر خودشان باقی می‌مانند. این بخش عمده مداخله دولت در ارائه خدمات عمومی دندانپزشکی است که به هزارویک دلیل دچار مشکل است و یکی از تبعات آن خودکشی دندانپزشکان طرحی است.»
دغدغه و نگرانی او این است که پوشش همگانی خدمات دندانپزشکی مغفول مانده، به بازار آزاد سپرده شده و مردم نمی‌توانند نیازهای پایه و ضروری را دریافت کنند: «منظور از پوشش خدمات کارهای گران‌قیمتی مانند ایمپلنت یا خدمات زیبایی نیست. مسئله این است که اگر دندان فرد دچار پوسیدگی شد، او امکان ترمیم آن را داشته باشد.»
او سال ۱۳۷۸ وارد دانشگاه شده و می‌گوید، در آن‌زمان تعدادی از هم‌دوره‌های آنها، همان بهداشتکاران دهان و دندان بودند که برای دریافت مدرک دکتری آزمون دادند و به دانشگاه آمده بودند: «این مسئله در جامعه دندانپزشکی واکنش‌برانگیز شد و می‌گفتند، کسانی‌که کاردانی داشتند در حال تبدیل‌شدن به دندانپزشک هستند. درحالی‌که نقاط مثبت و منفی را باید با هم دید.»
از نگاه او، نقطه مثبت این بود که آنها افراد بومی‌ای بودند که در منطقه خودشان خدمات پایه مانند کشیدن یا ترمیم دندان را انجام می‌دادند و شش‌سال پوشش همگانی به این شکل تامین شد: «آخرین توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت هم از همین جنس است و می‌گوید، شما نیاز نیست برای همه کارهای درمانی، دندانپزشک تربیت کنید. شما می‌توانید خدمات پایه را به کسانی با تحصیلات کمتر بسپارید تا درمان ارزان‌تر ارائه دهید. نیرویی که به‌جای شش‌سال، دو سال تحصیل کرده و با تعرفه پایین‌تر آمادگی خدمت در منطقه بومی خودش را دارد.»
بااین‌حال جامعه دندانپزشکی مقابل قانون بهداشتکاری دهان و دندان ایستاد: «برخی از دلایل آنها هم قابل درک بود. آنها می‌گفتند، کیفیت خدمات چیزی نیست که انتظار داریم و این مسئله همدلی‌برانگیز است.»
اجرای این قانون متوقف شد، اما جامعه دندانپزشکی می‌داند که نیروی حد واسط چیزی نیست که بشود با آن مقابله کرد و به‌همین‌دلیل هم یک ایده جایگزین ارائه کردند: «آنها گفتند به‌جای بهداشتکاران، نیروی حد واسط بهداشتی تربیت شود و منظور از این نیرو این است که آنها کارهای پیشگیری انجام دهند، نه کارهای درمانی. به‌تعبیری، توربین در دهان مریض نبرند و خدمات درمانی نباید به آنها سپرده شود.»
اما نیروی حد واسط بهداشتی نمی‌تواند به پوشش همگانی درمان و نیازهای فوری مردم جواب دهد: «چون شب دندان مردم درد می‌گیرد و نمی‌دانند به چه کسی باید مراجعه کنند یا اگر هم بدانند به چه کسی باید مراجعه کنند، هزینه آن بسیار گران است. چند باری به اسم‌های مختلف، نیروی حد واسط بهداشتی پیگیری شد اما تجربه‌های ناموفقی بود چون نمی‌دانستند در شبکه درمان باید چه کاری انجام دهند.
مردم نیازهای درمانی داشتند و آنها باید کارهای پیشگیرانه و آموزشی انجام می‌دادند.» یکی دیگر از راهکارها ایجاد پوشش بیمه‌ای برای خدمات دندانپزشکی بود: «خدمات دندانپزشکی در همه جای دنیا جزو خدمات گران محسوب میشود و بیمه برای برآمدن از پس این هزینه‌ها عموماً با مشکل روبه‌روست.
ازسویدیگر بیمه کردن برخی از خدمات دندانپزشکی بسیار دشوار است. در منطق بیمه، آنها بیماری‌هایی را پوشش می‌دهند که امکان ابتلا به آنها کم باشد. اما شیوع بیماری‌های دندانپزشکی بسیار زیاد است و پوسیدگی دندان شایع‌ترین بیماری دنیاست.» شیوع بالا و گران‌بودن خدمات دندانپزشکی باعث میشود که بیمه‌ها امکان پوشش‌دهی آنها را نداشته باشند: «به همه این دلایل من فکر می‌کنم، سطحی از نیروی حد واسط درمانی مورد نیاز است.»
کاظمیان بر این باور است که خدمات دندانپزشکی بیشتر به‌سمت خدمات زیبایی و لوکس رفته و در شهرهای بزرگ متمرکز شده است: «زمانی‌که منطق بازار آزاد بر این بخش حاکم باشد، دودوتا چهارتای آنها هم پیش می‌رود. شما انتظار ندارید یک کمپانی لوکس در یک منطقه نابرخوردار شعبه بزند.» عضو کارگروه تخصصی سازمان جهانی بهداشت برای تدوین سند استراتژی سلامت دهان می‌گوید، با شکست بازار مواجه شده‌ایم: «یک مسئله، دسترسی به دندانپزشک و مسئله دیگر، مقرون‌به‌صرفه‌بودن خدمات است.
احتمال رفتن دندانپزشکان به مناطق کم‌برخوردار، کم و کمتر شده اما به فرض اینکه آنها به این مناطق هم بروند، مردم توان پرداخت تعرفه‌ای که در نظر گرفته‌شده را ندارند.» او راه‌حل را ورود دولت به این مسئله و تربیت حد واسط درمانی می‌داند: «زمانی‌که مردم نیاز فوری به خدمات دهان و دندان دارند، باید بتوانند این خدمات را دریافت کنند و این جز حقوق پایه آنهاست.
بیماری‌های دهان و دندان شیوع بالایی دارد و به‌همین‌دلیل با مسئله جدی نابرابری مواجه‌ایم.» به گفته او، نابرابری معیشتی در مسئله خدمات دهان و دندان، تبدیل به نابرابری منزلتی شده است: «چون تنها بخشی از مردم می‌توانند به خدمات دندانپزشکی دسترسی داشته باشند و این یعنی، ما شکلی از طبقه‌بندی اجتماعی را در ظاهر دندان آنها می‌توانیم ببینیم.»
کاظمیان از بهداشتکارانی می‌گوید که درنهایت پزشک شدند: «آنها کسانی بودند که شش‌سال در مناطق محروم خدمت ارائه می‌کردند اما پس از شش‌سال از این مناطق بیرون آمدند و کسی هم جایگزین آنها نشد و کمبود درمانی آنها حس میشود.» مسئله او نابرخوردارترین افرادی هستند که تا زمان اجرای قانون بهداشتکاری دهان و دندان، به سطحی از خدمات دسترسی داشتند و الان این دسترسی را ندارند: «جامعه دندانپزشکی می‌گوید که آنها خدمات باکیفیت ارائه نمی‌دادند اما صحت‌سنجی این ادعا کار ساده‌ای نیست و من درباره آن تردید دارم.»
او منکر اشکالاتی که می‌تواند دراین‌زمینه وجود داشته باشد، نیست: «حتماً مشکلاتی وجود داشته و درصدی از آنها هم مانند دندانپزشکان کاری با کیفیت پایین‌تر ارائه می‌دادند، اما درنهایت یک نیازی را به محروم‌ترین بخش‌های جامعه ارائه می‌دادند و از زمانی‌که رفتند دیگر نیستند و جای آنها خالی مانده است. مشکل این است که صدای نابرخورداران به کسی نمی‌رسد و نتیجه این میشود که مردم برای تسکین درد دندان، از روغن ترمز یا تریاک استفاده می‌کنند.» مسئله برای کاظمیان، فقر و نابرابری است: «این نشان‌دهنده مشکلی پایه‌ای است که مردم، دسترسی به خدماتی که بتوانند هزینه آن را پرداخت کنند، ندارند و ممکن است به جادو هم رو بیاورند.»
خدمات دندانپزشکی، زیر تیغ منافع
شاهرخ قیصری، مشاور رئیس و دبیر شورای عالی دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز، یکی از بهداشتکاران نسل اول بوده که در روستاها کار کرده است. او هم از خالی‌بودن مراکز بهداشتی و درمانی روستایی زیر ۱۰ هزار نفر به «هم‌میهن» خبر می‌دهد که طبق قانون بهداشتکاری دهان و دندان، بهداشتکاران موظف بودند در آن مرکز انجام وظیفه کنند و حالا دسترسی مردم به خدمات در آن مراکز کاهش پیدا کرده است: «علاوه بر اینکه بیماران ناچارند به مراکز دیگری در شهرستان‌های اطراف یا مرکز شهرستان مراجعه کنند و علاوه بر هزینه خدمات دندانپزشکی، هزینه رفت‌وآمد و غیبت از کار هم به آنها اضافه خواهد شد.»
در زمان فعالیت او به‌عنوان بهداشتکار دهان و دندان در شبکه بهداشت و درمان وضعیت اقتصادی شرایط فعلی را نداشت: «به‌همین‌دلیل هم وجود یک بهداشتکار در سیستم درمانی، نقاط‌قوت بیشتری داشت. چون شرایط اقتصادی به‌نحوی بود که سیستم بهداشت و درمان شهرستان همه وسایل مورد نیاز یک بهداشتکار دهان و دندان را برای انجام خدمات پایه فراهم می‌کرد.»
او در مقابل، فراهم‌نبودن شرایط اسکان برای برخی از بهداشتکاران روستایی که بومی نبودند را نقطه‌ضعف آن سیستم می‌داند: «بهداشتکاران در روستا کار می‌کردند و مراکز روستایی باید به نیازهای مردم پاسخ می‌دادند و نیازهای مردم فراتر از یک‌نفر بهداشتکار دهان و دندان بود. نیاز داشتیم که شیفت عصر هم فعال شود.
اما تا زمانی‌که من به یاد دارم، اجازه این کار داده نمی‌شد.» در آن زمان ساخت دندان مصنوعی متحرک در کوریکولوم تحصیلی بهداشتکاران، آموزش داده می‌شد و قیصری معتقد است، همین موضوع باعث شده بود آنها به‌سمت ساخت پروتز به‌صورت غیرقانونی بروند و درآمد بیشتری برای خودشان ایجاد کنند: «دولت‌های مختلف پس از انقلاب همواره مایل به ارتقای سلامت دهان و دندان در روستاها بودند و آنچه مانع تربیت دوباره بهداشتکاران شده، انجمن‌های صنفی و تشکل‌های غیردولتی مربوط به دندانپزشکی است که البته این شامل برخی از آنها که نفوذ داشتند، میشود.
ازسویدیگر، شرکت‌هایی که در اقتصاد دندانپزشکی تاثیرگذار هستند، منافع‌شان ایجاب می‌کند که کارهای مربوط به پیشگیری، گسترش پیدا نکند. چون آنها روی تجهیزات، مواد و وسایلی کار می‌کنند که افراد را برای انجام کامپوزیت، لمینیت، ایمپلنت و دیگر موارد زیبایی تشویق می‌کند. اینها کسانی هستند که دولت را تحت فشار می‌گذارند. نهادهای صنفی هم استدلال می‌کنند که دندانپزشک به تعداد زیادی تربیت میشود که استدلال درستی است و می‌گویند، اگر دولت بتواند آنها را به‌صورت عادلانه توزیع کند نیازی به حضور بهداشتکار نیست.»
این استدلال بیش از ۳۰ سال است مطرح میشود و همچنان مشکل پابرجاست: «بیشتر فارغ‌التحصیلان این رشته، دختر هستند و براساس قوانین مذهبی و قوانین جاری کشور، دختر تا زمانی‌که مجرد است، تحت قیومت پدر و پس از ازدواج تحت قیومت همسر است و باید با اختیار آنها محل سکونت‌اش را تعیین کند. به‌همین‌دلیل آنها غالباً تمایلی به کار در روستا ندارند.
ازسویدیگر، زیرساختی در روستاها فراهم نیست که یک غیربومی، چه پسر و چه دختر تحصیلکرده دندانپزشک، بتواند پس از فارغ‌التحصیلی در روستاها اقامت کند. به‌همین‌دلیل این چرخه معیوب همچنان ادامه دارد و انجمن‌های صنفی مانع تربیت نیروهای حد واسط توسط دولت هستند و ازسویدیگر، شرایط برای استقرار دندانپزشکان در مراکز روستایی فراهم نیست.»
دندانپزشکان طرحی، که از خانواده جدا می‌شوند و می‌خواهند در یک مرکز روستایی طرح‌شان را بگذراند، محل اقامت و شرایطی برای رفاه می‌خواهند: «پس از همه‌گیری کرونا و وقفه‌ای که در تحصیل دانشجویان دندانپزشکی ایحاد شده، از نظر عملی کارورزی و کارآموزی مناسبی نداشتند و زمانی‌که به مرکز روستایی می‌روند که فقط خودشان در آنجا هستند و باید با مشکلات مواجه شوند، با بحران روبه‌رو می‌شوند.
نکته حائز‌اهمیت دیگر این است که تعداد دختران در این رشته، بیشتر از پسران است و پسران هم معمولاً به سربازی می‌روند و درنهایت دختران بیشتر برای گذراندن طرح مراجعه می‌کنند و آنها هم نیازمند حداقل امکانات برای زندگی در مناطق دورافتاده و دوردست هستند. بیشتر آنها هم بومی روستایی نیستند و همه این دلایل است که شرایط سختی را برای دانشجویان طرحی فراهم می‌کند.»
او معتقد است، مسائل مربوط به دندانپزشکی را نباید از سیاست‌گذاری‌های کلی مربوط به سلامت در کشور جدا کرد: «در حوزه دندانپزشکی، سیاست‌گذاری باید به‌صورت هم‌زمان برای آموزش، بهداشت و درمان صورت بگیرد. اگر بودجه عظیمی صرف آموزش میشود، شاید بهتر باشد تعدادی از دانشکده دندانپزشکی را در سیستم رایگان و دولتی نگه دارند و بقیه با پرداخت هزینه امکان تحصیل داشته باشند. به این شکل بودجه عظیمی که صرف این‌کار میشود به دندانپزشکان اختصاص پیدا می‌کند و از آنها می‌توان درخواست خرید خدمت داشت.»
با انجام این کار، می‌توان از محل اعتبارات دانشگاه‌ها به دندانپزشکان حقوق مکفی داد و از آنها خواست در منطقه کم‌برخوردار خرید خدمت کنند: «در دوره فعلی شورای سلامت دهان تشکیل شده و مشاور وزیر مصوب کرده که تمام سیاست‌گذاری‌ها به‌صورت هماهنگ در شورا مطرح و به تصویب برسد که همه جوانب دیده شود. ازسویدیگر با استدلال محکم، شورا را پس از دو سال متقاعد کردند که اگر سیستم نتوانست دندانپزشکان را در مناطق روستایی مستقر کند، بتوانند مجوز تربیت بهداشتکار دهان و دندان را بگیرند و اقدامات لازم را برای آن انجام دهند.»
