رنج چند برابر بیماران روان

کمبود دارو، درمان‌های مقطعی و کمبود تخت‌های بستری، بیماران اعصاب و روان را در وضعیت نگران‌کننده‌ای قرار داده است

مریم سروش

خبرنگار اجتماعی

کمبود داروهای اعصاب و روان اتفاق تازه‌ای نیست، با این حال رئیس انجمن علمی روانپزشکان ایران می‌گوید «در یکی از بدترین دوره‌ها به سر می‌بریم و به‌طور متناوب داروهای مختلف دچار کمبود می‌شود و رقابت بسیار سنگین برای اینکه افراد بتوانند بیماران خود را در بخش‌های دولتی بستری کنند، ایجاد شده است.» کمبود دارو در حالی شدت گرفته است که بیشتر این بیماران از محروم‌ترین گروه‌های جامعه‌اند و حتی اگر داروهایشان در بازار سیاه و آزاد پیدا شود، قادر به خرید آن با قیمت‌های چندبرابری در بازار آزاد هم نیستند. آنها در مواجهه با چنین کمبودهایی ناچار به تغییر دارو، قطع مصرف یا کاهش دوز می‌شوند؛ اتفاقی که منجر به عوارض جدی برای آنها می‌شود، مثل بازگشت بیماری، تشدید نشانه‌ها و ناپایدار شدن وضعیت خودشان.

مطالعات زیادی نشان می‌دهد که اگر درمان‌های روانپزشکی به شکل درست صورت نگیرد یا داروی مصرفی بیمار قطع شود، افزایش افکار مرتبط با خودکشی یکی از نامطلوب‌ترین عوارض آن خواهد بود. وضعیت سلامت روان و ابتلا به اختلالات روان در جامعه ایرانی، آمار خوشایندی ندارد، حدود ۳۰ درصد ایرانیان در آخرین مطالعات انجام شده -یک‌سال بعد از پاندمی کووید-19- به اختلالات روان مبتلا شده‌ یا در معرض آن هستند؛ عددی که در چند سال گذشته حدود 21 درصد بوده است. غلامرضا حاجتی، دبیر اجرایی سی‌ونهمین همایش سالانه انجمن علمی روانپزشکان ایران هم در نشست خبری این همایش گفته بود که «۶۰درصد ایرانیان از وجود اختلال روان در خود ناآگاهند و برای درمان مراجعه نمی‌کنند. نکته مهم اینجاست که اگر به اختلالات روانپزشکی توجه نشود، ۱۰ تا ۲۰سال سن فرد را کاهش می‌دهد.» روانپزشکان البته تائید می‌کنند که روند ابتلا به اختلالات روان در سطح دنیا افزایشی است، اما شیب روندی که در ایران طی شده، زیاد به نظر می‌رسد و کمبودهای دارویی و کاهش کیفیت خدمات به دلیل ورشکستگی مراکز درمانی این حوزه، بیماران را با مشکلات زیادی مواجه کرده است.

3 ضلع کمبودها برای بیمار، خانواده و پزشک

درمان‌های روانپزشکی همچنان بر پایه مصاحبه و آزمون و خطا استوار است و زمانی که روانپزشک به ترکیب دارویی مناسب برای درمان بیمار دست پیدا می‌کند، کمبودهای دارویی به معضلی جدی و آسیب‌زا تبدیل می‌شود. این نکته را امیرحسین جلالی، سخنگوی انجمن علمی روانپزشکان و عضو هیئت‌مدیره انجمن روانپزشکان هم تایید می‌کند و در توضیح بیشتر به هم‌میهن می‌گوید: «در بیماری‌هایی که مزمن‌‌اند و فرد و جامعه سال‌ها با آن درگیری دارند -به‌ویژه بیماری‌های روانپزشکی- هیچ ابزار دیگری جز مصاحبه و آزمون و خطا در اختیار نداریم. اما در سایر حوزه‌های درمانی مثلاً برای تجویز آنتی‌بیوتیک شیوه کشت و مقاومت میکروبی وجود دارد و این‌که کدام آنتی‌بیوتیک می‌تواند در فرد اثربخش یا مقاوم باشد. دانش بشری هم توسعه پیدا کرده و با انواع نتایج آزمایشگاهی، ارزیابی‌های بالینی و پاراکلینیکی و تصویر‌برداری‌ها می‌توان تصمیم گرفت که کدام دارو برای درمان یک بیماری مورد استفاده قرار بگیرد.» او درباره این تفاوت در علم روانپزشکی می‌گوید: «روانپزشکی طی دو دهه گذشته به دنبال روش‌های جدید بوده که به‌عنوان مثال با استفاده از آزمایش‌های خون، مشکل بیمار را تشخیص و بهترین دارو را برای او تجویز کند، اما همچنان همان شیوه قدیمی یعنی مصاحبه و آزمون و خطا استوار است. روانپزشک ممکن است برای یک بیمار در شرایط مزمن داروهای مختلفی را آزمایش کند تا به ترکیب دارویی مشخص برسد، بنابراین تغییر دارو یا تبدیل یک داروی مشخص به داروی مشابه می‌تواند پیامدهایی مثل عود بیماری و ناپایدار شدن بیماری را همراه داشته باشد.»‌

به گفته این روانپزشک، کمبودهای دارویی می‌تواند منجر به احساس ترس و ناامنی در بیماران شود و به‌عنوان دو عامل منجر به عود بیماری مطرح هستند: «شرایطی مثل ترس و نگرانی از نبود داروها یا دشواری در تهیه آنها و حتی پیش‌بینی‌ناپذیری وجود دارویی که امروز بیمار استفاده می‌کند و ممکن است ماه بعد نباشد، می‌تواند تنش قابل‌توجهی را بیمار وارد کند و عامل بدتر شدن بیماری شود. از سوی دیگر درباره بیماری‌های روانپزشکی، مطالعات زیادی انجام شده که نشان می‌دهد خانواده بیماران هم در این باره بار بزرگی را تحمل می‌کنند.» جلالی در توضیح بیشتر این شرایط می‌گوید: «فردی که بیماری مزمن دارد، کار خود را از دست می‌دهد، مناسبات و روابط اجتماعی‌اش تحت تاثیر قرار می‌گیرد، ممکن است در بیمارستان بستری شود. در این شرایط خانواده او با تحمیل هزینه‌های مالی مواجه می‌شوند و علاوه بر این افزایش احساس خشم نسبت به بیمار، احساس شرم نسبت به جامعه و احساس گناه نسبت به کوتاهی عملکرد درباره بیمار و عواطف و احساسات متناقض هم درباره آنها به وجود می‌آید. به همین دلیل شرایطی مثل نبود دارو یا ناپایدار بودن وضعیت تامین آن از این جهت هم فشار زیادی را به بیماران تحمیل می‌کند.»

او درباره وضعیت بسیار عجیب و نگران‌کننده بیماران تحت درمان خود به دلیل کمبودهای دارویی توضیح می‌دهد: «در یک بیمارستان روانپزشکی در حاشیه شهر تهران کار می‌کنم و طی چند سال گذشته، با روایت‌های مختلف و نگران‌کننده‌ای از بیماران، مراقبان آنها و خانواده‌هایشان در سختی‌های تهیه داروها مواجه شدم. البته همه مشکل این نیست و حتی پزشکان هم شرایط بدی دارند، چون با کمبودهای دارویی آنها هم با مشکلات عدیده‌ای درباره بیمار مواجه می‌شوند. این موضوع بسیار مهمی است و اصلا نمی‌توان آن را کوچک شمرد. مقامات دولتی در این شرایط از آمار استفاده می‌کنند، اما انسانی که رنج می‌کشد و تنش پیدا می‌کند باید در بیان این روایت‌ها دیده ‌شود. همین حالا هم یکی از سوالات بسیار رایج، نگرانی‌های روانپزشکان از کمبودهای دارویی است و اینکه آیا می‌توانند کار خودشان و مسئولیت‌شان را در قبال بیماران به درستی انجام دهند یا خیر؟» جلالی معتقد است این مسئله می‌تواند پیامدهای اجتماعی هم در پی داشته باشد چون کمبود دارو و غذا همواره به‌عنوان دو عنصر ملی و امنیت اجتماعی در نظر گرفته می‌شود و حتی یک دبیرخانه سلامت و امنیت غذایی که زیر نظر رئیس‌جمهور اداره می‌شود: «هر آسیبی در این حوزه از فرآورده غذایی گرفته تا شیرخشک، دارو و تجیهزات پزشکی وجود داشته باشد، بیشتر از یک نگاه فنی، یک عنصر امنیت ملی و اجتماعی است. بنابراین موضوعی است که نباید به‌سادگی از کنار آن گذشت. روانپزشکان هم در این سال‌ها مکرر نامه‌نگاری، اطلاع‌رسانی و درباره کمبودها گوشزد کرده‌اند و سال گذشته هم یک نامه در این باره به ریاست‌جمهوری نوشتند.»‌

بیمارانی که حتی پول خرید داروی دولتی ندارند

«چند سالی است که کمبود داروهای روانپزشکی آغاز شده و نمی‌توان گفت شایعه است، چون پیش از این با چنین فضایی مواجه نبودیم.» این نکته دیگری است که جلالی به آن توجه می‌کند. او می‌گوید: «ماه‌ها داروی ریسپریدون نداشتیم. تا اردیبهشت امسال و چند ماه در سال گذشته این دارو در دسترس نبود یا تنها دوزهای بسیار مشخصی از آن به شکل سهمیه‌ای وجود داشت. این دارو به صورت اولویت‌دار برای درمان اختلال اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی، وسواس، همچنین کمک درمان برخی مشکلات بیش‌فعالی کودکان و... تجویز می‌شود. به‌طور مشخص با کمبود این دارو، چنین بیماری‌هایی در بیماران عود کرد و این در حالی بود که از داروهای مناسب هم‌خانواده موجود هم استفاده می‌کردیم اما فایده‌ای نداشت.» سخنگوی انجمن علمی روانپزشکان ایران درباره دلایلی که برای کمبود این داروی مهم مطرح می‌شود، می‌گوید: «درباره علت این موضوع می‌گفتند که کانتینر مواد اولیه به دلایل مختلف -که البته به نظر علمی و فنی به نظر نمی‌رسد- برای تخلیه بار در بنادر ایران مشکلاتی داشته. اما آیا مشکلاتی که در پس این توقف در تخلیه مواد اولیه رخ می‌دهد، را می‌بینند. در دوره‌ای که ریسپریدون و دوزهای متفاوت آن دچار کمبود شد، برخی بیماران مجبور به استفاده روزانه 4 تا 6 میلی‌گرم از این دارو بودند، اما حتی در داروخانه‌ بیمارستان روانپزشکی که بیشترین دسترسی به دارو را دارد هم 50 عدد داروی یک گرمی به بیماران سهمیه می‌دادند که عوارض خودش را دارد.» این روانپزشک درباره این عوارض توضیح می‌دهد:‌ «اینکه بیمار به‌دلیل تجویز 6میلی‌گرم، مجبور باشد روزی 6عدد قرص یک میلی‌گرمی مصرف کند، بار روانی دارد. در تمام راهنماهای علمی تاکید شده، بهترین راه برای افزایش پذیرش، دادن قرص یا داروی کمتر به بیمار است. همین که تنها یک دارو را به این تعداد استفاده کند، آسیب جدی برای او همراه خواهد داشت. نکته دیگر اینکه سهمیه حتی به 9 روز هم کفاف نمی‌دهد و بیمار امیدوار نیست که دوباره سهمیه دیگری دریافت کند. به همین دلیل بسیاری از پزشکان و بیماران ناچار به کاهش دوز دارو می‌شوند که می‌تواند عود بیماری را همراه داشته باشد.» به گفته جلالی، هر یکبار عود بیماری، میزان قابل توجهی زیان و بار مالی به دولت و سیستم سلامت وارد می‌کند و این در حالی است که تامین پاپدار داروها، تداوم بهبود بیماری و تداوم ارائه خدمات در سیستم‌های کلینیکی بیمارستان و غیربستری بسیار کم‌هزینه‌تر، آسان‌تر و دست‌یافتنی‌تر است.

این روانپزشک به حذف کامل برخی داروها در سیستم درمانی علاوه بر کمبودهای مقطعی هم اشاره می‌کند و می‌گوید: «تیوریدازین، داروی بسیار قدیمی‌ای است که برای کنترل برخی مشکلات جنسی در بیماران مزمن مورد استفاده قرار می‌گرفت. این دارو سال‌هاست که دیگر وجود ندارد و تقریباً از مراحل بالینی پزشکان خارج شده. برخی بیماران، مسائل جنسی کنترل نشده‌ای دارند که با استفاده از این دارو می‌توانستند مدیریت و به جامعه برگردانده شوند. دسترسی به این داروها از این زاویه اهمیت دارد که اگر بیمار ظرفیت کار و حضور در جامعه را دارد، از این ظرفیت استفاده شود، نه این‌که با پرخاشگری و عود بیماری، عوارض جبران‌ناپذیری برای نظام سلامت برجای بگذارد و رنج خانواده را افزایش دهد.» او فلووکسامین را هم داروی دیگر حذف شده از فهرست درمانی روانپزشکان عنوان می‌کند: «این دارو برای درمان اختلال وسواس استفاده می‌شد، ابتدا کمبود و پس از آن به کلی از دسترس خارج شد. آن زمان یادم می‌آید پزشکان تاکید می‌کردند که هیچ داروی جایگزینی برای آن وجود ندارد. یکی از مهم‌ترین دلایل کمبود هم به دوره ریاست‌جمهوری آقای احمدی‌نژاد و اولین موج بزرگ تحریم‌ها علیه ایران برمی‌گردد. آن زمان روانپزشکان ایران در نامه‌ای به روانپزشکان آمریکایی اعلام کردند که سیاست‌های تحریمی دونالد ترامپ، سفره دارویی بیماران را کوچک کرده است و بازتاب خوبی هم در رسانه‌های خارجی داشت.» سخنگوی انجمن علمی روانپزشکان در پاسخ به این سوال که آیا داروهای اعصاب و روان مشابه سایر داروها در بازار سیاه موجود است، بیان می‌کند: «تا جایی که می‌دانم این داروها معمولاً وجود ندارند. اما نکته مهم این است که بیماران روانپزشکی عمدتاً از محروم‌ترین اقشار جامعه هستند. آنها حتی دارویی که با بیمه دولتی برای آنها نوشته می‌شوند، با دوز کمتر استفاده می‌کنند چون نمی‌توانند پول همان مقدار دارو را هم پرداخت کنند. بیماران زیادی داریم که برای هزینه 100 تا 150هزار تومانی خرید دارو، نیازمند کمک‌های مددکاری‌اند. حتی اگر در بازار سیاه هم این داروها موجود باشد، چنین امکانی برای این افراد و خانواده‌های‌شان نیست که چندین برابر پول خرید دارو داشته باشند.»

هم دارو کم است، هم خدمات گران

پیش‌ازاین مهدی صابری؛ عضو کمیته اخلاق انجمن علمی روانپزشکان ایران هم در گفت‌وگو با روزنامه اعتماد در تحلیل تاثیر نایاب‌شدن دارو‌های اعصاب و روان گفته بود: «کمبود دارو‌های اعصاب و روان البته بی‌سابقه نبوده و در برهه‌ای حتی با کمبود دارو‌های اساسی روانپزشکی مواجه شدیم که ما را با مشکل مواجه کرد. اگر از ۵ نوع داروی ضد اضطراب، یک نوع نایاب شود، می‌توانیم دارو‌هایی با تاثیر مشابه و از رده دیگر را تجویز کنیم، اما وقتی برای کنترل یک بیماری، فقط یک یا دو نوع داروی شاخص و موثر داریم، وقتی همین یک یا دو نوع نایاب شود، چه کنیم؟» به گفته صابری، بار‌ها اتفاق افتاده که دارو‌های اساسی کنترل بیماری‌های اعصاب و روان نایاب شده و مشکل این است که اغلب بیماری‌های روانپزشکی، قابلیت بازگشت دارند و اگر داروی بیمار قطع شود، بیماری عود می‌کند. برای این بیماری‌ها، دارو‌هایی از گروه نگهدارنده‌ها تجویز می‌شود: «ما نگران بیمارانی هستیم که نیازمند مصرف طولانی‌مدت دارو‌های نگهدارنده هستند و نایاب‌شدن دارو‌های اعصاب و روان، به سلامت روان بیمار و جامعه آسیب می‌زند.»

بسیاری از خانواده‌های دارای بیمار اعصاب و روان، می‌گویند که استمرار مصرف دارو به کنترل بیماری و درنتیجه به آرامش خانواده منجر شده و اگر با گرانی، بیکاری و باقی مشکلات دست‌وپنجه نرم می‌کنند، حداقل بابت تامین داروی بیمارشان نگران نیستند. حالا نایاب‌شدن همین دارو‌ها و عود علائم و بیماری، مزید بر مشکلات و گرفتاری‌های این خانواده‌ها خواهد شد، علاوه بر اینکه روند درمان بیماری را هم مختل خواهد کرد.

بنا بر اعلام متخصصان علاوه کمبودهای دارویی، در حال حاضر به‌دلیل هزینه‌های بالای درمان مشکلات روانشناختی، ۷۰درصد مردم نمی‌توانند به روان‌درمانگران مراجعه کنند. هم‌اکنون تعرفه مصوب خدمات روانشناسی و مشاوره در مطب‌های خصوصی ازسوی متخصص دارای مدرک ارشد ۲۳۰هزار تومان، ازسوی متخصص دارای مدرک دکتری ۲۷۰هزار تومان و تعرفه مصوب خدمات روانپزشکی ازسوی متخصص 179هزار تومان و فوق‌تخصص‌ها 204هزار تومان است. اما بررسی‌های هم‌میهن نشان می‌دهد که این عدد نه‌تنها رعایت نمی‌شود که حداقل هزینه برای دریافت این خدمات چیزی بیشتر از 500هزار تومان است. خدماتی که عمدتاً پوشش بیمه‌ای هم ندارند و هزینه‌های گرانش، یکی از عوامل خودداری مردم از مراجعه به متخصصان این حوزه شده است. البته حامد مصلحی، سرپرست دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، درباره خدمات سلامت روان که به‌شکل رایگان ارائه می‌شود به ایسنا گفته: «اکنون در شبکه بهداشت اختلالات شایع روانپزشکی مانند افسردگی، اضطراب،‌ صرع و... را غربالگری و بررسی می‌کنیم که آیا فرد نیاز به ارجاع به سطوح بالاتر خدمتی دارد یا خیر؟ نکته مهم دیگر این است که ما مهارت‌های زیادی مانند فرزندپروری، مهارت حل مسئله، مهارت تاب‌آوری و... را در حوزه روانشناختی به‌شکل رایگان به مراجعان آموزش می‌دهیم». به گفته مصلحی: «این خدمات در خارج از شبکه بهداشتی بسیار گران است، اما در شبکه بهداشتی کشور 2هزار روانشناس، این خدمات را رایگان ارائه می‌دهند و ارجاع به سطوح دوم و سوم خدمات اگر فرد تحت پوشش بیمه باشد، ازاین‌طریق انجام می‌شود.»‌

دوره بد برای بیماری‌های اعصاب و روان

«یکی از بدترین دوره‌ها را طی می‌کنیم، به‌طور متناوب داروهای مختلف دچار کمبود می‌شوند و در زمینه تخت‌های بستری هم سال‌هاست که با کمبودهای زیادی مواجه هستیم.» وحید شریعت، رئیس انجمن روانپزشکان ایران هم با بیان این مطلب بر مشکلات متعددی که بیماران روانپزشکی با آن دست‌وپنجه نرم می‌کنند، صحه می‌گذارد و در توضیح بیشتر به هم‌میهن می‌گوید: «تقریباً در هر مقطع زمانی که در نظر بگیریم، چند قلم از داروها کمبود دارند. این داروها تغییر می‌کنند و هر چندماه یک‌بار باید فهرست این داروها را به‌ر‌وز کنیم.» او با بیان این‌که حداقل دو، سه‌‌سالی است که با این کمبودهای متناوب مواجه هستیم، درباره آسیب این شرایط توضیح می‌دهد: «این مشکل بزرگی است، چون درمانگر نمی‌داند که کدام دارو را در اختیار خواهد داشت. به‌اصطلاح پزشک، درمان را برای بیمار با یک‌دارو آغاز می‌کند، اما نمی‌داند که شش‌ماه بعد آن را در اختیار دارد یا خیر. این مسئله همزمان درباره چند دارو رخ می‌دهد و گاهی در نسخه بیمار چند قلم دارو کمبود می‌شود. این درحالی‌است که برخی داروهای اعصاب و روان هم در سال‌های اخیر به‌طول کامل حذف شده‌ و دیگر در دسترس نیستند، به‌همین‌دلیل تجویز نمی‌کنیم. اما اکنون داروهای پرکاربرد هم کمبود می‌شوند.»

شریعت با اعلام اینکه علاوه بر دارو، در زمینه تخت‌های بستری هم سال‌هاست که با کمبودهای زیادی مواجه هستیم، عنوان می‌کند: «پیش‌ازاین گفته شده بود که بین 7 تا 10هزار تخت درمانی برای این بیماران کمبود است. ازیک‌سو می‌بینیم که میزان اختلالات روانپزشکی در حال افزایش است و ازسوی‌دیگر آمار تخت‌ها یا هیچ تغییری نمی‌کند یا کمبودها بیشتر می‌شود. بنابراین یک رقابت بسیار سنگین ایجاد شده برای این‌که افراد بتوانند بیماران خود را در بخش‌های دولتی بستری کنند، چون بخش‌های خصوصی بسیار گرانند و خیلی‌ها قادر به تامین هزینه‌های آن برای بستری نیستند. پوشش بیمه‌های تکمیلی هم برای بیماران روانپزشکی در بخش خصوصی بسیار کم است و این باعث می‌شود با ازدحام قابل‌توجه‌ای در بخش دولتی مواجه شویم.»‌ رئیس انجمن روانپزشکان ایران در پاسخ به این سوال که آیا این ازدحام منجر به کاهش کیفیت خواهد شد، توضیح می‌دهد: «این مسئله قطعاً بی‌تاثیر نیست. بیشتر مراکز تلاش می‌کنند که خدمات خوبی به مراجعان داشته باشند، اما تعرفه‌های آنها سال‌های زیادی است افزایش قابل‌توجهی نداشته است و حتی به نسبت تورمی که افزایش پیدا کرده، بسیار کمتر هم شده است. بنابراین در چند سال اخیر هر سال میزان منفی‌بودن درآمد بیمارستان‌های روانپزشکی افزایش پیدا کرده و به‌شدت زیان‌ده شده‌اند. با این شرایط و زمانی که یک‌مرکز سالانه میلیاردها تومن هزینه اضافه دارد و طراز منفی هم برای او رخ داده، چطور می‌توان انتظار ارتقای خدمات را داشت. آنها نه می‌توانند نیروی باکیفیت جذب کنند، نه می‌توانند خدمات درستی ارائه کنند.»

چه باید کرد؟

رئیس انجمن روانپزشکان ایران درباره این‌که با وجود کمبودهای دارو و کمبود امکانات درمانی، مردم چطور می‌توانند چنین اختلالاتی را مدیریت کنند، می‌گوید: «چنین توصیه‌های مثل جا دادن فیل در یک پراید است؛ نشدنی نیست، اما سخت است. هرکسی در هر شرایطی می‌تواند کارهایی انجام دهد که شدت تنش و تاثیر استرس‌ها را کم کند؛ ازجمله ورزش کردن، تغذیه مناسب،‌ نظم در زندگی، رعایت کردن اصول بهداشتی کلی و ارتباطات اجتماعی. اما همین توصیه هم برای کسانی است که با اختلال روان مواجه نشده یا اختلال خفیف داشته باشند. اگر فردی در وضعیتی قرار بگیرد که به‌نوعی اختلال در کارکرد و روال عادی زندگی او پیش می‌آید، ضرورت دارد که مراحل درمانی خود را آغاز کند.» شریعت درباره علائم نشان‌دهنده این وضعیت هم توضیح می‌دهد: «برخی علائم بیماری‌های روانپزشکی، به شکل جسمی بروز می‌کنند؛ ازجمله درد، سوءهاضمه، تپش قلب، احساس خستگی مداوم، سردرد، مشکلات تنفسی و... اما علائم روانی می‌تواند به‌شکل اضطراب شدید، بی‌قراری، بی‌خوابی، تغییر وضعیت اشتها، پرخاشگری و عصبانیت بدون کنترل، حساسیت و زودرنجی، گریه‌کردن و احساس شاد نبودن و... علائم نسبتاً رایجی است که در این بیماران بروز می‌کند. زمانی که فرد با چند علامت از این موارد مواجه شود، ضرورت دارد که به پزشک مراجعه کند.»‌