متخصصان و فعالان نظام سلامت میگویند تداوم روند فعلی آموزش پزشکی، مدرک‌گرایی و کاهش مهارت‌های ضروری پزشکان کشور را همراه خواهد داشت
نسخه بی‌سوادی
مریم جعفری
خبرنگار اجتماعی
تربیت پزشکان بی‌سواد؛ این هشداری است که از سوی متخصصان و مسئولان نظام سلامت داده می‌شود. نگرانی از کاهش کیفیت پزشکی در کشور بالا رفته، در شرایطی که نیروی متخصص پیدا نمی‌شود، تعرفه‌ها نامتعارف است، پزشکان در حال خروج از حوزه درمان‌اند و به مهاجرت و تغییر شکل فکر می‌کنند. آنطور که گزارش‌ها نشان می‌دهد، برخی از دانشجویان پزشکی تنها برای پر کردن صندلی‌های رشته‌های مختلف پزشکی پذیرفته می‌شوند، کیفیت آموزشی خوبی ندارند و در نهایت خروجی آنها دردی از نیاز نظام سلامت کشور درمان نمی‌کند و به جان بیماران هم آسیب می‌زند. چند روز پیش، هامون سبطی، دبیر کمیسیون آموزش و رسانه دیده‌بان شفافیت و عدالت هم نسبت به این وضعیت هشدار داده و گفته بود: «از 5 سال پیش زمزمه‌هایی شنیده می‌شد که دانشگاه آزاد شعبه‌های دیگری هم داشته باشد و خیلی خصوصی‌تر شود و شهریه‌اش هم بالاتر رود. در کمال تعجب این موضوع در برنامه هفتم گنجانده شد و در آن ذکر شده که آموزش رشته‌های بسیار حساس مانند پزشکی به بخش خصوصی سپرده شود. ما نسبت به آینده آموزش و بهداشت در کشور بسیار احساس خطر می‌کنیم. راه رهایی از این مشکل آگاهی‌رسانی به مسئولان بلندپایه در زمینه آموزش است.» هرچند که به گفته وزیر بهداشت، تمام تخصص‌ها و امور درمانی با بهترین کیفیت توسط نیروهای متخصص ایرانی، در کشور ارائه می‌شود. اما بسیاری از متخصصان و کارشناسان معتقدند در آینده‌ای نزدیک باید نگران حضور پزشکان بی‌کیفیت داخلی باشیم که در دانشگاه‌های پزشکی به دلیل نبود زیرساخت‌های مناسب در حال تربیت هستند.
تیشه به ریشه پزشکی
«درباره بحث کیفیت آموزش پزشکی، عوامل متعددی دخیل است که می‌تواند این مسئله را تحت تاثیر قرار دهد. زمانی که صحبت از کیفیت می‌کنیم منظور توانمندسازی نیروی انسانی است و برای توانمند کردن این نیروها در هر رشته‌ای نیاز به زیرساخت وجود دارد. در حوزه پزشکی با توجه به اهمیت آن و حساسیتی که درباره جان انسان‌ها و وابستگی آن به سطح سواد و عملکرد پزشک وجود دارد، این زیرساخت‌ها باید بیشتر شود.» این نکات را یکی از مسئولان سابق وزارت بهداشت اعلام می‌کند که مایل نیست نامش در گزارش منتشر شود و در توضیح بیشتر می‌گوید: «مشکل اینجاست که در کشور رقابتی شدید بین نمایندگان مجلس وجود دارد که همه برای حوزه انتخابی خودشان در پی راه‌اندازی دانشکده‌های پزشکی هستند که به اصطلاح یک کار بزرگ برای مردم انجام داده باشند. اما این روند به یکی از معضلات وزارت بهداشت بدل شده و هجمه بسیار زیادی به این مجموعه وارد کرده است. این رویه تیشه به ریشه پزشکی است و می‌تواند در نهایت به قیمت جان مردم تمام شود.» این پزشک درباره آسیب‌های چنین فرآیندی حرف‌های دیگری هم می‌زند: «فرض کنید در چند شهرستان این دانشکده‌ها راه‌اندازی شود، اساتید مورد نیاز آنها از کجا باید تامین شوند یا هیئت علمی چگونه می‌تواند به آنجا ورود و مسئله آموزش را انجام دهد. اساتید و اعضای هیئت علمی خبره و باکیفیت یکی از فاکتورهای مهم آموزش دانشجویان رشته پزشکی است اما با یک جست‌وجوی ساده پی می‌برید که در کشور چه فاجعه‌ای در حال رخ دادن است.» به گفته این پزشک در برخی استان‌ها چندین دانشکده پزشکی وجود دارد از جمله خراسان، کرمان، فارس و... مثال عجیب این وضعیت استان فارس است که دو شهر گراش و لار دو دانشکده پزشکی دارند، درحالی‌که فاصله آنها از هم حتی به 10 کیلومتر هم نمی‌رسد: «در 31 استان کشور با در نظر گرفتن سقف اعداد، باید به همین تعداد دانشکده پزشکی وجود داشته باشد که همان هم زیاد است، اما همین حالا چیزی بیش از 50 دانشگاه داریم و این یعنی فاجعه. کمیت افزایش پیدا کرده، اما زیرساخت فراهم نیست و کیفیت به شدت در حال کاهش است. دانشکده‌هایی که راه‌اندازی می‌شوند استاد کافی برای آموزش پزشکی ندارند و اگر چنین ادعایی مطرح می‌شود، این افراد غالباً پزشکان طرحی هستند که از آنها به‌عنوان هیئت علمی استفاده می‌کنند. به این معنا که فردی که به‌تازگی فارغ‌التحصیل شده تربیت پزشک انجام می‌دهد.» به تاکید این مسئول سابق در وزارت بهداشت یکی از آسیب‌های حوزه پزشکی جز مسئله آموزش، فقدان ارزشگذاری درباره پزشکان عمومی است: «در دنیا 80 تا 85درصد بار حوزه سلامت بر دوش پزشکان عمومی است و به‌عنوان خط اول درمان مطرح هستند. اما در کشور ما این تعریف وجود ندارد و افراد مستقیم و با کوچکترین مشکل، به متخصصان مراجعه می‌کنند. در کشور ما نظام ارزشگذاری برای پزشکان عمومی به خوبی صورت نگرفته و باعث شده که این پزشکان به محض فارغ‌التحصیلی چون بازار کار خوبی ندارد، به چند گروه تقسیم می‌شوند. گروه اول به طور کلی وارد کار پزشکی نمی‌شوند. گروه دوم حوزه زیبایی و ترک اعتیاد را انتخاب می‌کنند که کار پزشکی چندانی هم انجام نمی‌دهند و خیلی هم نیاز نبوده 7 سال درس بخوانند. این آسیب در نظام سلامت و پزشکی یعنی پول دور ریختن! گروه سوم هم از همان لحظه ورود به دنبال درست کردن رزومه، سابقه علمی و مقاله هستند و به محض فارغ‌التحصیلی و گذراندن طرح مهاجرت می‌کنند که به‌نوعی از دست دادن سرمایه ملی است. گروه چهارم هم پزشکانی هستند که می‌خواهند در حوزه عمومی کار کنند اما چون درآمدی ندارند و ارزشگذاری خوبی هم درباره آنها نیست، راه تخصص را پیش می‌گیرند اما سراغ رشته‌هایی می‌روند که آسان‌تر و پولسازتر است. به این رشته‌ها کاری نداریم اما این شرایط باعث شده رشته‌هایی شامل اطفال، جراحی، داخلی، زنان و بیهوشی بدون متقاضی بمانند. درحالی‌که اینها رشته‌های پایه‌ای نظام سلامت هستند و باید بسیار قوی باشند. اما پایین‌ترین درآمد را در کشور ما دارند. متخصصان اگر در آینده درآمد مدنظرشان را کسب نکنند، نگاه‌شان به سمت کشورهای همسایه و عربی خواهد بود که با مهاجرت به این مناطق صاحب شغلی با درآمد بالاتر شوند. در حقیقت کشور ما پول خرج می‌کند و پزشک تربیت می‌کند برای کشورهای دیگر.» او می‌گوید: «تا زمانی که این ارزشگذاری و این فرآیند تربیت دانشجو اصلاح نشود، نمی‌توان‌آموزش پزشکی خوبی داشت. تا همین حالا ما احساس کمبود درباره پزشکان نداشتیم و پزشکان ایرانی چه در داخل و چه در خارج از کشور سرآمد بوده و هستند. ما جزو کشورهایی هستیم که بیماران‌مان هیچ نیازی به خروج از کشور برای دریافت خدمات درمانی ندارند اما باید برای آینده نگران بود.»
رکود اقتصادی سلامت
«ام‌المصائب حوزه پزشکی در حال حاضر تعرفه‌هاست؛ از جمله تعرفه دستوری، فریزشدن تعرفه در سال‌های اخیر، نبود تناسب تعرفه با فاکتورهای اقتصادی. تفاوت مشهود میزان تعرفه در بخش خصوصی و دولتی دومینویی را ایجاد کرده که به ترتیب همه ارکان نظام سلامت را نشانه رفته و بر تمام اجزای آن تاثیر منفی گذاشته است.» این نکته را هم کیانوش جهانپور، سخنگوی سابق وزارت بهداشت اعلام می‌کند و در توضیح بیشتر به هم‌میهن می‌گوید: «تعرفه‌گذاری غیرواقعی و دستوری، برآورد هزینه و سرانه خدمات را غیرواقعی و سرمایه‌گذاری در حوزه سلامت را متوقف کرده است. مانع توسعه شده و شیب درآمدی بین بخش دولتی و خصوصی در کنار سایر عوامل مهاجرت به خارج و مهاجرت شغلی پزشکان را دامن زده که نتیجه آن القای رکود در اقتصاد سلامت است.» به اعتقاد او، در این وضعیت که بخش اقتصادی از انتفاع خارج شده، چیزی جز نحیف شدن بخش بهداشت و درمان و فربه شدن حوزه‌های زیبایی، مراقبت‌های پوست و مو و مشاغل کاذب سلامت را شاهد نیستیم: «این شرایط انگیزه نیروی انسانی را تحت‌الشعاع قرار داده و چشم‌انداز تحصیل در علوم پزشکی و دوره‌های تخصصی را نامطلوب کرده است. به همین دلیل سایه‌ای از فرسودگی، غبار فرسایش و تحلیل در انتظار نظام سلامت است.»
جهانپور با بیان اینکه دخالت افراد و نهادهای غیرتخصصی در این حوزه تولیت سلامت را تضعیف کرده، ادامه می‌دهد: «وزارت بهداشت هم به‌عنوان تولیت سلامت آنگونه که باید و شاید نتوانسته از جایگاه و نقش متولی خودش پاسداری کند و احساس می‌شود در موارد متعدد و مکرر فقدان موضع یا مواضع انفعالی است.» او درباره اینکه آیا افزایش دانشکده‌های علوم پزشکی در کشور می‌تواند این آسیب‌ها را افزایش دهد، می‌گوید: «توسعه دانشکده‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی اگر بر پایه آمایش سرزمینی باشد قابل دفاع و حتی لازم است، اما چیزی که اکنون رخ داد و کم‌شمار هم نیست بیش از آنکه از جنس آمایشی باشد ناشی از فشارهای سیاسی یا بعضاً اجتماعی و دخالت نابجای افراد یا نهادهای بی‌ربط همچنین لابی برخی نمایندگان مجلس است که توسعه‌ای ناموزون و نامتقارن را رقم زده. این وضعیت حتی می‌تواند به نقض غرض در تشکیل این دانشکده‌ها و ادغام آموزش علوم پزشکی در بهداشت و درمان منجر شود.» این پزشک ادامه می‌دهد: «حداقل من مطالعات آمایشی از این افزایش ظرفیت‌ها و توسعه‌های کمی ندیده‌ام و چنان‌که به تصریح مسئولان وزارت بهداشت منابع آن هم فراهم نشده و بیشتر به کار کارزارهای انتخاباتی برخی افراد در انتخابات محلی می‌آید تا توسعه و ارتقای بهداشت و سلامت و آموزش علوم پزشکی.» سخنگوی سابق وزارت بهداشت درباره اینکه با این وضعیت باید منتظر پدیده پزشکان بی‌کیفیت در آینده‌ای نزدیک بود هم توضیح می‌دهد: «تداوم این روند می‌تواند کیفیت آموزش علوم پزشکی در تمام سطوح را تحت تاثیر قرار دهد و به نوعی به مدرک‌گرایی و کاهش مهارت‌های ضروری جامعه‌محور ختم شود. این در حالی است که اتفاقات مثبت و بزرگی در حوزه علوم پزشکی ایران طی دهه‌های اخیر رقم خورده که محصول نگاه جامعه‌محور، معطوف به نیازهای واقعی بوده است. تحول عظیم در آموزش علوم پزشکی و تربیت نیروی انسانی فقط عدد روی کاغذ نیست که به آن دلخوش باشیم.»
تحمیل دانشجو، 5 تا 10 برابر ظرفیت
«یک زمانی ما از کشورهای اطراف در زمینه پزشکی به‌ویژه جراحی جلوتر بودیم اما فاصله ما نه‌تنها کم شده که این فاصله در حال معکوس شدن است.» این نکته‌ای است که یکی از جراحان به هم‌میهن بیان می‌کند که مایل نیست نامش در این گزارش منتشر شود. او مشغول تدریس در یکی از دانشکده‌های پزشکی در غرب کشور است و درباره اینکه آیا دلیل این روند کاهشی کمبود پزشکان متخصص است، می‌گوید: «اتفاقاً ما نیروی انسانی در این حوزه زیاد داریم اما مهم تعداد پزشکان نیست، کیفیت اهمیت بیشتری دارد. افزایش تعداد پزشکان به هر نحوی باعث می‌شود که در آینده پزشکانی داشته باشیم که توانایی اعمال جراحی را ندارند.» او درباره اینکه پزشک بی‌کیفیت حاصل خروجی کدام سیستم است، توضیح می‌دهد: «ظرفیت آموزشی محدودیت دارد. براساس امکانات و تعداد بیماران اعلام می‌کنیم که چه تعداد پزشک را می‌توانیم تربیت کنیم. اما مشکل اصلی اینجاست که 5 تا 10 برابر ظرفیت‌های اعلامی، به ما دانشجو تحمیل می‌شود. در این شرایط کیفیت به یک‌پنجم کاهش پیدا می‌کند. افزایش ظرفیت پزشکی به‌ویژه در حوزه عمومی یک آسیب جدی است چون ما به عنوان هیئت علمی این پزشکان را تربیت می‌کنیم.» او ادامه می‌دهد: «زمانی بود که ما دانشجوها را به صورت تک به تک می‌شناختیم و به توانایی‌های آنها آگاه بودیم، اما امروز سرکلاسی حاضر می‌شوم که 200 دانشجوی پزشکی عمومی حضور دارند من حتی امکان حضور و غیاب ندارم.» این جراح درباره اینکه آیا این میزان دانشجو با بیماران برای دروس آموزشی تناسب دارند، می‌گوید: «دانشجوی پزشکی با بیمار آموزش می‌بیند و تا زمانی که تعداد قابل‌توجهی بیمار ویزیت نکنند، قطعاً نمی‌تواند تجربه لازم را کسب کند. ما این میزان بیمار را در اختیار نداریم که همه دانشجویان چنین فرصتی برایشان فراهم شود و قطعاً کیفیت آنها کاهش می‌یابد. اما یک مسئله دیگر هم وجود دارد، اینکه بخش زیادی از اینها در آینده در حوزه تخصصی خودشان کار نمی‌کنند و پس از فارغ‌التحصیلی به سمت رشته‌های زیبایی و تزریق بوتاکس سوق پیدا می‌کنند. این همه هزینه و تلاش اساتید برای آموزش، هیچ خروجی‌ای برای آینده نظام سلامت و پزشکی ایران ندارد.»
افزایش پزشکان بی‌کیفیت
اینکه به‌طور کلی اکنون کیفیت آموزش پزشکی در کشور کاهش پیدا کرده باشد را محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی کشور تایید نمی‌کند و به هم‌میهن می‌گوید: «کیفیت آموزش پزشکی در کشور ما عالی است و در حد کَمی هم جامعه پزشکی در حد اعلا وظیفه خود را انجام داده است. در تمام رشته‌های تخصصی و فوق‌تخصصی و به‌طور کلی در حوزه‌ای باقی نمانده که ما فارغ‌التحصیل کیفی تربیت نکرده باشیم. اما در این حوزه معضلات و نواقصی وجود دارد که باید از مسیر تخصصی و قانونی به آن پرداخت.» او ادامه می‌دهد: «نباید اجازه دهیم که این روند پرافتخار و روبه‌رشد متوقف شود، چون این نگرانی را داریم که در سایه ورود مداخلات غیرکارشناسی و اظهارنظرهای غیرتخصصی و هجمه‌های غیرواقعی، این روند معکوس شود. وحی مُنزل هم نیست که پزشکی ما همیشه در اوج باشد، می‌تواند شرایط به‌گونه‌ای پیش برود که عقب‌گردی در برخی رشته‌ها رخ دهد.» رئیس‌زاده با بیان اینکه مدت‌هاست تعرفه‌های پزشکی معضل جدی این حوزه است، توضیح می‌دهد: «سال گذشته شورایعالی بیمه این تعرفه را 40 درصد مصوب کرد اما در سازمان برنامه و بودجه، یک نفر شخصاً عدد را به 25درصد کاهش داد. به همین دلیل می‌گویم که مسئول اصلی کج‌روی و ترویج برخی رفتارهای نادرست در جامعه پزشکی کسانی هستند که خلاف قانون اقدام می‌کنند و باعث ترویج این مسئله‌اند. در این باره قانون یا درست اجرا نمی‌شود یا اصلاً اجرا نمی‌شود که شامل سیاست‌های کلان سلامت ابلاغی رهبری در سال 93 و قانون برنامه‌های توسعه و بودجه در حوزه سلامت هم هست.» رئیس سازمان نظام پزشکی درباره آسیب‌های اجرا نشدن درست قانون هم می‌گوید: «اگر در برخی رشته‌های تخصصی و فوق‌تخصصی دچار کمبود شویم، شأن و منزلت این حوزه خدشه‌دار می‌شود و مجبور به اعزام مردم به خارج از کشور خواهیم بود. در این حوزه باید به نظرات کارشناسان همین حوزه توجه شود و هیچ‌کس نمی‌تواند ادعا و آن را اثبات کند که بدون نظر متخصصان حوزه سلامت می‌توان نظام سلامت را اداره کرد.»
«دست‌هایی وجود دارد که قله‌های پیشرفت پزشکی در کشور را هدف قرار داده‌اند و می‌خواهند آن را دره کنند.» این نکته دیگری است که رئیس سازمان نظام پزشکی به آن اشاره می‌کند و می‌گوید: «ما نباید به 12 سال قبل برگردیم و به عنوان مثال به خانواده نیازمند پیوند قلب برای فرزندشان بگوییم که نمی‌توانیم کاری انجام دهیم. این شرایط را در حال حاضر نداریم اما اگر مشکلات موجود باعث شود بخشی از خدمات پزشکی کمبود یا حذف شود، در صورت مراجعه بیمار اورژانسی، باید انتظار بروز مشکلات جدی را داشت. اختلال در سیاست‌گذاری قطعاً می‌تواند به صورت سیستماتیک منجر به این مسئله شود.» او به آسیب افزایش ظرفیت پزشکی هم اشاره می‌کند: «در بحث افزایش ظرفیت‌ها، پوپولیسم در حال بلعیدن آموزش پزشکی کشور است. به همین دلیل در آینده ممکن است در برخی حوزه‌های تخصصی با وجود افزایش ظرفیت، به دلیل اینکه مسئله اصلی درک نشده با مشکل مواجه شویم. این در حالی است که ما درباره کمبود متخصصان صحبت می‌کنیم اما به جای پرداختن به مشکلات، بر افزایش ظرفیت تاکید می‌کنند.» رئیس‌زاده معتقد است، حوزه سلامت نباید فضایی برای چهره‌سازی و تبلیغات باشد چون با جان مردم سروکار دارد: «مسئولی که اصرار دارد در یک شهرستان کوچک دانشکده پزشکی تاسیس کند، به عواقب چنین مسئله‌ای فکر نمی‌کند. اگر به دلیل این حرکت عوام‌گرایانه یا حتی دلسوزی منجر به فارغ‌التحصیلی یک پزشک بی‌کیفیت شود که قطعاً این مسئله رخ می‌دهد و این پزشک بی‌کیفیت، مشکلی برای سلامت بیمار ایجاد کند، قطعاً کسی که در ایجاد چنین دانشکده‌ای اصرار و تلاش کرده تا قیامت ضامن خواهد بود. حوزه سلامت کشور، جایی برای عوام‌گرایی، شعارگرایی، دستاوردسازی و تبلیغات نیست که منجر به خروج یک پزشک بی‌کیفیت و از دست رفتن جان مردم شود. مصداق آن هم وجود دارد که در یکی از بیمارستان‌ها منجر به از دست رفتن جان یک کودک شد.» او ادامه می‌دهد: «دانشکده شهرستانی که ظرفیت اسمی 60 تا 70 هزار نفر دارد و حالا خود وزارتخانه با تمهیداتی آن را به 70 تا 80 هزار نفر افزایش داده، با این قانون افزایش ظرفیت امسال، 125 دانشجوی پزشکی دارد. طبق قانون افزایش سالانه که معمولاً 25درصد است این تعداد هر سال افزایش قابل‌توجهی هم خواهد داشت.»
به گفته رئیس‌زاده، در یک شهرستان 30، 40 هزار نفری این عوام‌گرایی کاری کرده که در 4 سال آینده 600 دانشجوی پزشکی، همه با هم در یک بیمارستان 200 تختخوابی آموزش ببینند. دانشجویان پزشکی در 4 سال آخر باید بر بالین حاضر باشند و درک نمی‌کنم که این محاسبه چطور انجام شده است: «مگر قرار است تا 4 سال آینده چند بیمارستان دیگر به این شهرستان اضافه شود که این میزان پزشک ظرفیت آموزش را داشته باشند. یا اصلاً مگر این شهرستان این میزان بیمار دارد که جوابگوی تمام آموزش‌ها باشد. چرا برخی به عواقب کار خود فکر نمی‌کنند. ما اینها را می‌بینیم و این مسائل در آینده جان بیماران را به خطر می‌اندازد. اینها منجر به ازدیاد پزشکان بی‌کیفیتی خواهد شد که جز آسیب به سلامت مردم، نتیجه دیگری ندارد. آسیب آن هم متوجه اقشار آسیب‌پذیر است چون کسی که از شرایط اقتصادی مناسبی برخوردار باشد، هیچ زمان خودش را به دست این افراد نمی‌سپارد.» رئیس‌زاده به نکته جالبی اشاره می‌کند که از برخی مسئولان سوال کرده:«آیا حاضرند خودشان و خانواده‌هایشان را به دست چنین افرادی بسپارند؟» و پاسخ‌شان با قاطعیت منفی بود: «در دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران، اهواز و... با آن سختگیری‌های آموزشی دانشجوی پزشکی تربیت می‌کنیم و چند سال تخصص می‌خوانند و فوق‌تخصص می‌گیرند. پزشکان را نمی‌توان به همین سادگی افزایش داد و قطعاً آسیب‌زاست. البته مشکل فقط راه‌اندازی دانشکده‌های پزشکی نیست و مراکز درمانی در مناطق مختلف راه‌اندازی می‌شود که امکانات ندارد و زمانی که بیمار به آنجا مراجعه می‌کند، معطل می‌ماند و جانش را از دست می‌دهد.»
ناچاریم به تمام پزشکان مجوز دهیم
این مسئول درباره اینکه آیا ملزم به دادن شماره نظام پزشکی به این پزشکان به اصطلاح بی‌کیفیت هستند؟ می‌گوید: «فعلاً اجبار داریم که این شماره نظام پزشکی را ارائه کنیم اما شاید در آینده به جایی برسیم که مثل کانون وکلا تدبیر دیگری اتخاذ کنیم. در آنجا به هر کسی که فارغ‌التحصیل حقوق است، مجوز وکالت نمی‌دهند و ما هم به جایی خواهیم رسید که هر کسی فارغ‌التحصیل رشته پزشکی شد، نمی‌توانیم او را به‌عنوان پزشک تایید کنیم. آزمون می‌گیریم و بعد پروانه صادر می‌کنیم. اما چون هنوز آموزش‌های علمی داریم و طبق قانون، هر کسی که فارغ‌التحصیل دانشکده علوم پزشکی می‌شود، باید به او شماره نظام پزشکی و پروانه طبابت بدهیم.»
