تجارت درد در عـراق

زنجیره تامین دارو در عراق شبکه‌ای است که به فساد و درگیری‌های داخلی دامن می‌زند

سارا بیشتر مواقع نمی‌تواند داروی مورد نیاز احمد، فرزند خردسالش که به بیماری هموفیلی مبتلاست را در هیچ داروخانه‌ای پیدا کند. کمبود دارو در داروخانه‌ها و عرضه داروهای تقلبی و تاریخ مصرف‌گذشته روزانه جان افراد آسیب‌پذیر بیشتری را تهدید می‌کند. بحرانی که افشاکننده فسادی عظیم در سیستم تکه‌پاره بهداشت عمومی عراق پس از سال 2003 است. سارا می‌گوید، طی این سال‌ها به دلیل اصلی نایاب شدن دارو پی برده است. داروخانه‌ها به محض دریافت داروی مورد نظر سارا با او تماس می‌گیرند تا فورا مراجعه کند. اگر سارا دیر بجنبد و زمان را از دست بدهد، دارو به فروش می‌رسد. اما شرایط بیماری فرزند سارا نمی‌تواند به زمان‌بندی محدود وابسته باشد. زندگی سارا به چالشی برای خوش‌شانس بودن تبدیل شده تا در زمان مناسب در مکان مناسب حضور داشته باشد.
داروی مورد نیاز احمد جزو دسته‌بندی داروهای عمومی است، اما اغلب توسط شرکت‌های خصوصی به فروش می‌رسد که میلیاردها دلار سود ناشی از آن به حساب نیروهای مسلح و الیت عراق واریز می‌شود. هزینه این سودآوری را کودکانی مانند احمد می‌پردازند. خصوصی‌سازی موجب افزایش داروهای تقلبی و تاریخ مصرف‌گذشته شده و سود بیشتری را برای طبقه الیت به همراه داشته است.
حتی اگر سارا خوش‌شانس باشد و داروی مورد نظرش را پیدا کند، ممکن است قابل‌مصرف نباشد. فقط در یک مورد، پزشکان و داروسازان برند داروی احمد را از یک تولیدی شناخته‌شده به یک برند ارزان‌قیمت تغییر دادند. اما سارا از بروز عوارض جانبی داروی جدید شدیدا نگران بود، چون امکان ایجاد آنتی‌بادی‌های خطرناک در بدن احمد وجود داشت. سارا در نهایت متوجه شد داروهای آن برند تولیدی معروف که قاچاقی فروخته می‌شدند، تقلبی بودند.
رناد منصور، محقق ارشد مدیر پروژه برنامه خاورمیانه و آفریقای شمالی در اندیشکده چتم هاوس، می‌نویسد، سرگذشت سارا، داستان خیلی از عراقی‌هاست. تخمین‌ها نشان می‌دهد از میان داروهایی که بین مردم عرضه می‌شود، فقط 30درصد اصل هستند، بقیه یا تقلبی‌اند یا منقضی‌شده. تاریخ مصرف خیلی از داروها قبل از رسیدن به داروخانه‌ها تمام می‌شود و بسیاری از داروهای عرضه‌شده در بهترین حالت یا بی‌اثرند یا حتی بدتر از آن خطرناک.
در کشوری که داعش یک‌سوم از خاک آن را تصرف کرده و پس از ده‌ها سال جنگ و درگیری تلاش می‌کند ثبات را برقرار کند، قابل درک است که مشکل کمبود دارو در اولویت نباشد. اما روایت‌هایی مانند ماجرای سارا نشان می‌دهند که دارو یکی از دلایل اصلی شکست عراق در مقابله با درگیری‌های داخلی است.
فساد سیستمی از سال 2003 تاکنون جان خیلی از عراقی‌ها را در سکوت گرفته است. مردم عراق خشونت و درگیری را فقط در مردان سلاح به دست نمی‌بینند، بلکه در شبکه‌هایی متشکل از الیت جامعه می‌بینند که در روند تامین نیازهای اساسی از ثروت کشور سودجویی می‌کنند. به گفته وزیر پیشین بهداشت، این شبکه سالانه بین پنج تا هفت میلیارد دلار درآمد دارد.
کمبود دسترسی به دارو برای شهروندان عراقی، از آنتی‌بیوتیک‌ها گرفته تا داروهای بیماری‌های مزمن و خطرناک مانند بیماری احمد، نه‌تنها جان مردم را در معرض خطر قرار داده، بلکه اعتماد به مقامات بهداشت و درمان را نیز از بین برده است. در میانه پاندمی کووید-19، پیامد این سیستم سیاسی افزایش میزان مرگ‌ومیر است.
برای درک اینکه چرا و چگونه سلامت و جان شهروندان عادی در ازای سود مالی معامله می‌شود، مهم است که مسیر تامین دارو را دنبال کنیم. اینکه دارو چگونه وارد عراق می‌شود و در امتداد جاده حدودا 500کیلومتری بصره به بغداد به داروخانه‌ها می‌رسد. زنجیره تامین دارو، پزشکان، داروسازان، احزاب سیاسی، گروه‌های مسلح و تاجران را به یکدیگر متصل می‌کند. ماجرای دارو از خارج از مرزهای عراق شروع می‌شود و سالانه جان صدها نفر را می‌گیرد.

دارو، قبل از ورود به عراق

درگیری‌ها در زنجیره تامین دارو از خارج از مرزهای عراق با همان دسته از تولیدکنندگان دارویی شروع می‌شود که واکسن‌ کووید-19 و واکسن‌های ضددرد همیشگی را تولید می‌کنند. آنها داروهای خود را در بازار و فضای قانون‌گذاری بسیار پیچیده عراق به فروش می‌رسانند. رشوه و فساد ممنوع است، اما هر دوی آنها بخشی از تجارت روزمره دارو را تشکیل می‌دهند.
تولیدکنند‌گان خارجی قبل از آنکه بتوانند معامله‌ای را انجام دهند باید شرکت خود را به ثبت برسانند. روند طولانی و کاغذبازی برای کسب مجوز و حق واردات دارو، اولین فرصت احتمالی برای وقوع فساد در سیستمی است که تحت تحریم‌های سیاسی قرار دارد.
بعد از آن، این شرکت چندملیتی باید مجوز اولیه را از وزارت بهداشت بغداد و نمایندگان محلی آنها در گذرگاه‌های مرزی دریافت کند. این روند شامل ثبت این شرکت خارجی در کیمادیا، شرکت دولتی مبادلات تجارت دارویی و تجهیزات پزشکی عراق به‌منظور فعالیت‌های بازاریابی است.
بخشی از کارمندان این شرکت دولتی همانند دیگر شرکت‌های عراق با احزاب سیاسی قدرتمند ارتباط دارند. گزارش‌هایی نشان داده‌اند که برخی از مسئولان وزارت بهداشت با عوامل جریان صدر مرتبط‌اند که به بستن قراردادها و شرایط پرداخت مطلوب به نفع رهبران حزب کمک کرده‌اند.
پس از ثبت شرکت، مجوز دیگری برای واردات مواد پزشکی و دارو نیاز است که از طریق آن اعلام می‌شود که شرکت مورد نظر می‌خواهد رسما از طریق دریا، زمین و مرز هوایی دارو وارد کند. برای تسریع این روند یا اجتناب از توقیف کالا در مرحله توزیع یا مراحل دیگر، معمولا به نمایندگان عراقی این شرکت‌ها توصیه می‌شود تا به مقامات مرتبط با کیمادیا رشوه پرداخت کنند.

در بندر بصره

به‌محض آنکه شرکتی به ثبت می‌رسد و مجوز واردات دریافت می‌کند، محموله دارو به دست مسئولان حاضر در بندر می‌رسد. اینجا مرحله‌ای است که فرصت دیگری برای پرداخت احتمالی رشوه به‌وجود می‌آید. برخی از تخمین‌ها نشان می‌دهند ممکن است میزان رشوه دریافت‌شده از یک شرکتی که کانتینر 40فوتی وارد می‌کند به 50هزار دلار برسد.
اگر آن شرکت این رشوه را پردخت نکند، ممکن است با خطر تاخیر یا توقیف محصولات وارداتی خود روبه‌رو شود. دلیل این توقیف، مدارک ناکافی یا نامناسب از سوی مسئولان اعلام می‌شود. درآمد حاصل از رشوه‌های پرداخت‌شده اغلب به حساب احزاب سیاسی و گروه‌های مسلح در سراسر جریان‌های الیت حاکم بر عراق واریز می‌شود. آنها بر سر تجارت رسمی و غیررسمی داروهایی که وارد بندر می‌شود، هم همکاری می‌کنند و هم رقابت.
براساس گفته‌های مسئولان وزارت دارایی، عراق سالانه نزدیک به 10میلیارد دلار (حدودا 5درصد از تولید ناخالص داخلی) را از دست می‌دهد چون سود ناشی از واردات در سراسر بخش‌ها به احزاب سیاسی می‌رسد تا به نهادهای دولتی.
در آنچه جنبه «رسمی» این تجارت خوانده می‌شود، گروهی از الیت حاکم از نفوذ خود در نهادهای دولتی برای تسهیل کاغذبازی استفاده می‌کنند. تصور می‌شود بسیاری از ماموران دولتی که در مرز عراق خدمت می‌کنند در درجه اول خود را در برابر حزب سیاسی‌شان مسئول می‌دانند تا نهاد دولتی که در آن مشغول به‌کارند.
در مورد داروها، افرادی که نقش تسهیل‌کننده اصلی را در وزارت بهداشت بازی می‌کنند یا در واردات دارو دستی دارند، از داخل وزارت‌خانه‌هایی مانند وزارت حمل‌ونقل، کشور، اقتصاد، برنامه‌ریزی و سازمان‌های اطلاعاتی انتخاب شده‌اند یا از سال 2016 در «اداره مرزی دولت» مشغول به‌کار بوده‌اند. برخی از مسئولان ارشد دولتی در هر سازمانی، قراردادها و مجوزهایی را به نمایندگی از حزب‌شان تهیه می‌کنند.
در بخش غیررسمی تجارت، تعدادی از احزاب با تکیه بر ارتباطات سیاسی خود برای اطمینان از عدم وقوع هیچ اختلالی در به مقصد رسیدن محموله‌شان دست به تجارت می‌زنند. هیچ شرکت به‌ثبت‌رسیده‌ای در چنین معاملاتی شرکت نمی‌کند، چون ممکن است وزارت بهداشت مجوز آن دارویی که وارد می‌شود را باطل کند. برخی از این گروه‌ها برای واردات دارو از گروه‌های مسلح کمک می‌گیرند.

در مسیر بغداد

گام بعدی انتقال کانتینر دارو از طریق کامیون‌ها به مقصد نهایی یعنی بغداد، پایتخت عراق است که به اعضای حزب سیاسی وابسته فرصت‌های بیشتری برای سودجویی از ارتباط با نهادهای دولتی می‌دهد. نهاد بعدی در زنجیره تامین بانک تجارت عراق است که برای تمام شرکت‌ها از جمله شرکت‌های دارویی ال‌سی صادر می‌کند.
براساس گزارش‌ها، این بانک دولتی تحت فشار فساد ناشی از تحریم‌های سیاسی قرار دارد و به نظر می‌رسد برخی از مقامات را به تایید و ارسال پول به شرکت‌های مرتبط با الیت حاکم در عراق تشویق می‌کند.
همانطور که کامیون 40فوتی به بغداد نزدیک می‌شود، به یک ایست بازرسی می‌رسد و ممکن است حق‌حسابی را به فردی پرداخت کند که ارتباطی با یکی از گروه‌های مسلح دارد. این گروه‌ها ممکن است شامل مجموعه‌ای از نیروهای امنیتی عراقی باشند که از وزرای دفاع و داخلی و همچنین گروه‌های تحت شورای امنیت ملی مانند PMF تشکیل شده است.
با اینکه این گروه‌ها از طرف دولت شناخته‌شده‌اند و به‌همین دلیل «رسمی» خطاب می‌شوند، اما حق‌حساب‌های پرداخت‌شده در هیچ حساب‌ دولتی به ثبت نمی‌رسند و در نتیجه «غیررسمی» به شمار می‌روند. با این حال مذاکرات انگشت‌شماری بر سر تقسیم سودها به‌دست آمده انجام شده که در مواردی منجر به درگیری خشونت‌آمیز و برخورد میان اعضای این گروه‌ها شده است. ‌
در منطقه تخلیه بار در محل ایست بازرسی، محموله دارو در داخل کامیون‌های کوچکتری تقسیم‌بندی می‌شود و به مراکز پخش در محله‌های مختلف ارسال می‌‌شوند. گاهی مجبورند برای ورود به شهر بین 500 تا 1000دلار حق‌حساب بپردازند.
بخش «رسمی» این تجارت به‌طور گسترده‌ای توسط آن افرادی کنترل می‌شود که ارتباطاتی با احزاب حاکم دارند و در نتیجه برخی از مسئولان وزارت بهداشت برای توزیع‌کنندگان محلی منتخب خود مجوز صادر می‌کنند. بیشتر بخش «غیررسمی» تجارت دارو در بغداد تحت نفوذ گروه‌های مسلح قرار گرفته که از ارتباطات سیاسی و اقتصادی خود در سطح شهر و قدرت نظامی‌شان برای توزیع دارو در سراسر داروخانه‌ها استفاده می‌کنند. آنهایی که از پرداخت حق‌حساب امتناع می‌کنند یا محصولات خود را از توزیع‌کنندگان دیگری تهیه می‌کنند، در معرض خطر تهدید و ارعاب خشونت‌آمیز قرار دارند.

مراجعه به پزشک در عراق

در پایان این زنجیره تامین دارویی، شهروندان عراقی قرار دارند. عراقی‌ها هیچ راهی ندارند جز آنچه پزشک نسخه می‌کند را تهیه کنند. برخی از پزشکان که به آنها «پزشکان دلال» گفته می‌شود، در نسخه‌هایی که می‌نویسند به دنبال سودجویی هستند.
این نسخه‌ها شامل کدهای شخصی‌شده‌ای است که به‌جز داروسازهای مورد نظری که ممکن است از این رابطه سود ببرند، برای همه غیرقانونی است.
بیماران این نسخه‌ها را فقط می‌توانند پیش یک داروساز ببرند که توانایی رمزگشایی کدها را دارد. پزشکان دلال و داروسازان اغلب این کار را با آگاهی از این نکته انجام می‌دهند که داروهای قاچاق احتمالا منقضی و با برچسب تاریخ انقضای جدید یا تاریخ تقلبی جایگزین شده‌اند.
حتی داروهای تقلبی برای برخی از بیماران عراقی مستأصل نیز مطلوب است، چون داروهایی که بتوان به آنها اعتماد کرد بسیار گرانند. عراقی‌های کم‌بضاعت مجبورند برای تامین سلامت خود به گزینه ارزان‌تر روی آورند، فارغ از اینکه از کیفیت پایین داروها خبر داشته باشند. گفته می‌شود پرداخت‌ها معمولا براساس تعداد واحدهایی است که یک پزشک دلال در نسخه تضمین می‌کند و از طریق هم‌دستانش در داروخانه‌ها فروخته می‌شوند. پزشکان دلال و داروسازها عضوی از احزاب سیاسی نیستند، اما آنها بخشی از زنجیره تامین فاسدی هستند که ممکن است آگاهانه داروهای آسیب‌زای تقلبی یا تاریخ مصرف‌گذشته را تجویز کنند. سودآوری از این نسخه‌های تقلبی از پول نقد شامل می‌شود تا سفرهای تفریحی به خارج از کشور برای پزشکان و خانواده‌هایشان.

مقابله با کل این زنجیره حیاتی است

تجارت دارو افراد مربوطه را به الیت حاکم در سراسر طیف‌ها از جمله سیاستگذاران مالیاتی (احزاب سیاسی و گروه‌های مسلح)، تسهیل‌کنندگان (نهادهای رسمی دولتی)، عمده‌فروشان (شرکت‌های داروسازی)، حمل‌ونقل (کامیون‌داران و شرکت‌های صادر‌کننده) و توزیع‌کنندگان (پزشکان و داروسازان) متصل می‌کند.
این بازیگران بخشی از زنجیره فاسد تامین دارو هستند که به مردم عراق آسیب می‌زنند. در هر دو بخش رسمی و غیررسمی، سودهای به‌دست آمده در هیچ سیستم دولتی به ثبت نمی‌رسند و در روند واردات دارو از بنادر گرفته تا داروخانه‌ها، فرصت‌هایی برای سودجویی شبکه‌های مسلح و سیاسی به‌وجود می‌آید تا با مردم معامله کنند، سیستم‌های حکومت‌داری رسمی را تضعیف کنند و در میان جناح‌های مسلح رقیب تنش ایجاد کنند.
برخی از سیاستگذاران بین‌المللی و مسئولان حقوق بشری هنگام برخورد با چنین زنجیره تامینی، روی بخش‌های به‌خصوصی از آن متمرکز می‌شوند. خشونت داخلی به گروه‌های مسلح در گذرگاه‌های مرزی و ایست‌های بازرسی محدود نیست و در کل زنجیره تامین پخش شده است.
پزشکان و داروسازانی که داروهای تقلبی یا تاریخ مصرف‌گذشته را نسخه می‌کنند و جان بیمارانی مانند احمد یا فرزند سارا را به خطر می‌اندازند یا از اعضای الیت سیاسی هستند که از برنامه‌های مرتبط با بهداشت و سلامت سودجویی می‌کنند، تماما بخش‌های مختلف این زنجیره را تشکیل می‌دهند. میزان تلفات ناشی از فساد در زنجیره دارو و ضعف سیستم بهداشت و سلامت بیشتر از درگیری‌های مسلحانه است.
چالش پیش‌روی قانون‌گذاران بررسی روند تجارت دارو است که باید آن را به‌عنوان بخشی از زنجیره تامین به‌هم‌پیوسته‌ای ببینند که سراسر مرزهای عراق را دربرمی‌گیرد. نمی‌توان این روند را به اجزای متعددی تبدیل کرد که در این صورت تمام سیاست‌های اصلاحاتی شکست خواهند خورد.

نسخه‌های دیجیتال

یکی از برنامه‌های اصلاحی، دیجیتالی کردن نسخه‌ها و اصرار بر تایپ به‌جای نسخه‌های دست‌نوشته ‌است. اما تمرکز آن فقط روی پزشکان دلال و داروسازان است، بنابراین کل زنجیره را دربر نمی‌گیرد. درحالی‌که عده‌ای از فروشندگان دخیل‌اند و از صنعت بهداشت و درمان نفع می‌برند، اما به‌ندرت از عوامل حفظ وضعیت موجود به شمار می‌روند.
دولت‌های پیشین عراق همواره تلاش کرده‌اند تا اداره بنادر مرزی عراق را دیجیتالی کنند تا ثبت مدارک راحت‌تر شود و در دسترس دولت عراق قرار گیرد که هم‌اکنون از حجم گسترده قاچاق بی‌اطلاع است.
اما دیجیتالی کردن آنگونه که باید سیاستگذاران مالیاتی را مجبور یا تشویق نکرده تا درآمد خود را اعلام کنند. میزان اطلاعاتی که وارد پرونده‌های دیجیتالی می‌شود، به اندازه پرونده‌های کاغذی است. این یعنی بخش بزرگی از این تجارت همچنان از چشم دولت دور مانده است.

توقیف دارو

توقیف دارو به‌تنهایی نتیجه اثربخشی نداشته است. از ماه می ‌تا ژوئن 2021 در مرز عراق دوهزار و 714 مورد توقیف گزارش شده‌ و در سال 2020، 50 تن داروی غیرقابل مصرف از بندر ام‌القصر ضبط شده‌اند.
اما برخی از احزاب سیاسی و گروه‌های مسلح از نفوذ سرکوبگرانه خود استفاده می‌کنند تا از طریق افراد داخل نهادهای دولتی مطمئن شوند هیچ بلایی بر سر محموله‌هایشان نمی‌آید.
حتی اگر محصولات در یکی از ایست‌بازرسی‌ها کشف شوند، این احزاب می‌توانند از آن محموله گذشت کنند و به تجارت خود ادامه دهند. در داروخانه‌ها، توقیف کالاها نماینده چالش مشابهی است. بازرسی‌ها رندوم است و هیچ تاثیر بنیادی بر زنجیره تامین ندارد.

نظارت در مرز

اداره بنادر مرزی براساس قانون مصوب‌شده در سال 2016 تشکیل شد و مسئولیت مهار عملیات قاچاق در بنادر را برعهده دارد. مسئولانی که در بنادر حضور دارند، می‌توانند در عرض شش‌ساعت برای پنج‌هزار کانتینر مجوزهای گمرکی صادر کنند. ایده تشکیل اداره بنادر مرزی اصلاح این روند بود. این نهاد همچنین مدارک شناسایی محموله‌های وارداتی را قبل از عرضه به ذی‌نفع تطبیق می‌دهد.
اما به‌رغم این دم و دستگاه‌ها و فعالیت اداره بنادر مرزی، توقیف دارو به صورت پراکنده و عمدتا شانسی انجام شده است. اگر ماموری محصولات تقلبی یا تاریخ مصرف‌گذشته پیدا می‌کرد، باید گزارش می‌داد و طرفین هیچ انتخابی جز پذیرش توقیف محموله نداشتند. اما در بسیاری از موارد، مسئولان بدون بازرسی رندوم اجازه می‌دهند محصولات وارد کشور شوند.

مقابله با کل زنجیره ضروری است

هر سیاستی برای اصلاح تجارت دارو در عراق باید به کل زنجیره بپردازد و فراتر از مرزها را در نظر بگیرد. نقطه آغاز باید شرکت‌های بین‌المللی باشند که با یکی از مقامات داخلی معاملات پشت‌پرده خود را انجام می‌دهد و برای تسهیل تجارت‌اش رشوه می‌پردازد.
دلیل آن این است که طی کردن هر مسیر کوتاهی مانند بصره تا بغداد نیز فراتر از مرزهای عراق می‌رود. تمام داروهای وارداتی در بغداد باقی نمی‌مانند و برخی از آنها به سوریه و لبنان فرستاده می‌شوند. احزاب سیاسی و گروه‌های مسلح در سراسر منطقه نقش مهمی در این تجارت دارند، چون سود خود را به حساب‌های بانکی‌شان در بیروت و دیگر کشورهای منطقه واریز می‌کنند و برخی از پزشکان دلال و داروسازان با شرکت‌هایی از ترکیه و اردن تجارت می‌کنند.
داستان واردات دارو فقط یک مسیر نیست که بصره را به بغداد متصل کند، بلکه یک زنجیره تامین است که برای حل مشکل درگیری و خشونت در داخل عراق بسیار مهم است. روند زنجیره تامین دارو بیشتر از خشونت مستقیم که اغلب توجه سیاستگذاران را جلب می‌کند، به عده زیادی از شهروندان عراقی آسیب رسانده است. برای خیلی از عراقی‌ها، کشورشان آنطور که گفته می‌شود در دوران پسادرگیری به سر نمی‌برد.