بدون سلامتی آزاد نخواهیم بود

گفت‌وگو با علی کاظمیان درباره کتاب «ناخوشی ما» و نسبت سیاست و سلامت نزد تیموتی اسنایدر

تیموتی اسنایدر، مورخ، نویسنده و منتقد ادبی اهل آمریکا و استاد دانشگاه ییل است. اسنایدر چندسال پیش و پس از انتخاب ترامپ به ریاست‌جمهوری آمریکا، کتابی با نام «استبداد» نوشت و خطر افتادن این کشور در دام مستبدانی چون ترامپ را گوشزد کرد. این کتاب که چندین ترجمه از آن به فارسی موجود است، مورد استقبال مخاطبان نیز قرار گرفت. اینک انتشارات «سروش مولانا» اثری دیگر از این نویسنده را با نام «ناخوشی ما: درس‌هایی در باب آزادی و همبستگی» با ترجمه دکتر علی کاظمیان، مترجم، دندانپزشک و عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، راهی بازار کتاب کرده است. اسنایدر در این کتاب تأملات خود درباره نظام سلامت آمریکا و تاثیر آن بر آزادی و همبستگی اجتماعی را مورد توجه قرار می‌دهد و معتقد است، کم‌التفاتی به حق خدمات سلامت، تهدیدی جدی پیش‌روی مردمان است: «اگر سه‌گانه حقوق جفرسون یعنی «زندگی، آزادی و طلب شادکامی» را بپذیریم، مدافع حق خدمات سلامت خواهیم بود. بدون سلامتی هیچ شادکامی‌ای وجود نخواهد داشت. وقتی بدحالیم، آزاد نیستیم و وقتی درد می‌کشیم حکمرانان خودکامه از «رنج ما» بهره‌برداری می‌کنند، به ما دروغ می‌گویند و دیگر آزادی‌های‌مان را نیز محدود می‌کنند.» با کاظمیان درباره چرایی و اهمیت این کتاب گفت‌و‌گویی کرده‌ایم که در ادامه می‌خوانید.

اسنایدر چرا این کتاب را نوشته است؟

اسنایدر در اواخر سال 2019 به بیماری‌ای مبتلا می‌شود و به‌تعبیر خودش، ظرف مدت‌کوتاهی چندین‌بار در بیمارستان بستری می‌شود و تجربه‌ای نزدیک به مرگ را طی دوماه در بیمارستانی در آمریکا پشت‌سر می‌گذارد. این تجربه شخصی و زیسته که اسنایدر «ناخوشی» می‌نامد؛ او را درگیر تأملاتی می‌کند که ربط و نسبتی دارند با مفاهیمی که او در تحلیل‌های تاریخی و سیاسی از آنها استفاده می‌کرد. مهم‌‌ترین‌شان هم «آزادی» است. تعبیری که او از آن استفاده می‌کند این است که ناخوشی او فقط تا جایی معنا دارد که ناخوشی کلان‌تر اجتماعی را متوجه شویم. بنابراین تجربه شخصی از بیماری و حس بدحالی که اسنایدر تجربه کرده، به‌نوعی بستری می‌شود تا زمینه اندیشه‌ورزی کلان‌تر درباره یک ناخوشی جمعی یا بیماری عمومی‌ای را که با نظام سلامت مرتبط است، ردیابی کند.

این بیماری عمومی که به‌نظر اسنایدر، جامعه آمریکا در زمینه سلامت به آن مبتلا شده است، چیست؟

تعبیری که روی عنوان فرعی کتاب است؛ از مفهوم «آزادی» و «همبستگی» استفاده می‌کند و در طول کتاب از این دوگانه زیاد استفاده می‌شود. به‌طور مثال از تعبیر «خشم» و «همدلی»، همچنین از تعبیر «تنهایی» و «همبستگی» استفاده می‌شود. با این دوگانه‌ها اسنایدر می‌خواهد توجه ما را به این موضوع جلب کند که ما در موقعیت بیماری، درگیر یک حس تنهایی و ناخوشی فردی می‌شویم و این موضوع ما را خشمگین می‌کند؛ چراکه حس ایزوله‌شدن به ما دست می‌دهد. همچنین این پارادوکس در اینجا برای اسنایدر پررنگ می‌شود که می‌گوید ما برای اینکه از این ناخوشی فردی حاد رهایی پیدا کنیم، نیاز به همدلی عمومی و همبستگی در مراقبت جمعی از یکدیگر داریم. در اینجا نقدی که اسنایدر در درجه اول به نظام سلامت آمریکا و خیلی کشورهای دیگر دارد این است که می‌‌گوید، ما اگر می‌خواهیم فردفردمان ناخوشی کمتری را تجربه کنیم نیاز به فهم اجتماعی‌تر از سلامتی و بیماری داریم و نمی‌توانیم آزادی‌مان را بدون همبستگی به دست بیاوریم. به‌تعبیر من اسنایدر در اینجا می‌کوشد دو تلقی سلبی و ایجابی از آزادی را جمع کند. او می‌گوید، اگر تلقی سلبی ما از آزادی این است که محدودیت‌ها حداقل باشد و به فردیت انسان‌ها احترام گذاشته شود، نیازمند این نیز هستیم که فهمی ایجابی از آزادی را خصوصا در زمینه نظام سلامت جدی بگیریم. فهم ایجابی این است که انسان‌ها یک حقوق بنیادین در دسترسی به سطح قابل‌قبولی از خدمات سلامت دارند. بنابراین درس اول کتاب این است؛ خدمات سلامت یک حق است. در زمینه فرهنگ «لیبرتارین» آمریکا از این ایده به‌طور ویژه دفاع می‌شود که خدمات سلامت یک امتیاز است. اسنایدر دقیقا این موضوع را نقد می‌کند که برخورداری از سطح ابتدایی خدمات سلامت، حق همه انسان‌هاست و به همین دلیل است که او تاکیدی جدی روی برابری دارد. او در اساس مفهوم سلامت را یک «مفهوم اجتماعی» می‌داند که شما نمی‌توانید آن را با واگذاری به سازوکارهای نظام بازار آزاد، خاتمه‌یافته و حل‌شده تلقی کنید.

اسنایدر مانند کتاب «استبداد»، در این اثر نیز نقد ویژه‌ای به ترامپ دارد و در جای‌جای کتاب به عملکرد دولت ترامپ به‌خصوص در دوران پاندمی اشاره می‌کند. درباره نزاعی که درخصوص نظام سلامت میان ترامپ و اوباما وجود داشت نیز توضیح می‌دهید؟

با این مقدمه توضیح می‌دهم که کثیری از اقتصاددان‌های جریان غالب در اقتصاد که به بازار آزاد معتقدند، عقیده دارند در حیطه‌هایی بازار شکست می‌خورد و عللی برای این شکست برمی‌شمارند. برای نمونه ساحاتی که رقابت وجود نداشته باشد، قرینگی اطلاعات بین خریدار و فروشنده وجود نداشته باشد یا اثرات بیرونی پررنگ‌تر باشد. در چنین مواقعی بازار شکست می‌خورد و این اقتصاددان‌ها یکی از مهم‌ترین مصداق‌های شکست بازار را «نظام سلامت» می‌دانند و حتی بسیاری از اقتصاددان‌های لیبرال‌ عقیده دارند، اگر ما خدمات سلامت را به بازار آزاد واگذار کنیم، آن دست‌های پنهانی که آدام اسمیت از آن نام می‌برد، نمی‌تواند سازوکار بازار سلامت را به شکلی عادلانه و منصفانه تنظیم کند. نزاع سیاسی که در آمریکا وجود دارد حول همین پرسش است که نظام سلامت را تا چه‌حد می‌توان به منطق بازار آزاد سپرد. رویکرد ترامپ بیشتر نگاه تجاری به بازار سلامت را نمایندگی می‌‎کرد درحالی‌که دولت‌های دموکرات آمریکا گرایش بیشتری به این موضوع دارند که دولت در برآورده کردن حقوق پایه همگانی مردم در نظام سلامت و به‌طور ویژه بیمه همگانی، نقش بیشتری ایفا کند. این مسئله می‌تواند پایه‌‌ای‌ترین اختلاف ترامپ و اوباما باشد. نقدی که اسنایدر وارد می‌داند اما فراتر از این موضوع است. اسنایدر، ترامپ را از این جهت در پاندمی کرونا نقد می‌کند که معتقد است، ترامپ حقیقت را در گفتارش وارونه جلوه داد. به‌نظر اسنایدر، ترامپ کرونا را آنطور که جدی بود در صحبت‌هایش به مردم منعکس نکرد و حتی به‌نحوی رویاپردازانه، خیال‌اندیشانه و با گفتن سخنانی مثل اینکه «من ایمان دارم این مشکل حل می‌شود»، با آن مواجه شد. از نظر او، تعابیری که ترامپ در آن ایام استفاده می‌کرد، به واقعیت نزدیک نبود زیرا حقایق به مردم منتقل نشد. اسنایدر می‌گوید، ما برای اینکه آزاد باشیم، باید سالم باشیم و برای سلامتی باید حقایق مربوط به سلامتی و بیماری را بدانیم.

از نظر اسنایدر در زمینه کسب اطلاعات واقعی‌تر، چه گروه‌ها و نهادهایی وظیفه خطیرتری داشتند؟

اسنایدر نقش رسانه‌ها را خیلی جدی می‌داند و نقدی جدی به شبکه‌های اجتماعی وارد می‌کند. او در یکی از بخش‌های خواندنی کتاب در انتهای فصل سوم، مدعی می‌شود که سیلیکون ولی و شرکت‌های بزرگ مرتبط با شبکه‌های اجتماعی، در پاندمی کرونا نقشی را که باید، ایفا نمی‌کردند و وظیفه خود را نشاندن مردم پای صفحات نمایش موبایل و کامپیوتر می‌دانستند. این هدف اما با وظیفه رسانه‌ها همسو نیست. اسنایدر برعکس، بسیار از خبرنگاران محلی دفاع می‌کند و می‌گوید، ما برای اطلاع‌رسانی دقیق و گزارش‌های دسته اول درخصوص بیماری و سلامتی مردم به خبرنگاران محلی نیازمند هستیم. بله، او به این مفهوم تاکید زیادی دارد که ما باید به اطلاعات روشن و غیرمبهم دسترسی داشته باشیم تا سالم بمانیم.

درمورد عوامل نظام سلامت، اسنایدر چه نگاهی دارد؟

من اینجا تاکید می‌کنم که اسنایدر متخصص نظام سلامت نیست و من در مقدمه کتاب نیز نوشتم، اهمیت کتاب این است که ما صدای مردم را از زبان فردی بسیار سرشناس و آگاه در زمینه تاریخ می‌شنویم و می‌خوانیم. برای خود من آن وجهی از کتاب جذاب بود که به نظرگاه بیماران به نظام سلامت توجه داشت. کتاب تجربه زیسته مردم در بیمارستان، نیازشان به توجه کادر درمان و انواع مشکلات مختلف اجتماعی را که در حوزه سلامت وجود دارد به تصویر کشیده است. اسنایدر نشان داده، نژادپرستی چطور می‌تواند در ارائه خدمات سلامت، تاثیرگذار باشد. او با مثالی این موضوع را مطرح می‌کند که همراه من در بیمارستان یک دوست پزشک سیاه‌پوست آمده بود و من احساس می‌کردم صرف سیاه‌پوست بودن این پزشک، باعث شده بود پرستاران توجه زیادی به صحبت‌های او نکنند. کلان‌تر از این، اسنایدر به آمار مرگ‌ومیر بالاتر اقلیت‌های نژادی، سیاهان و... اشاره می‌کند. وجهی که فکر می‌کنم از دیدگاه اسنایدر اهمیت دارد این است که ما نباید نظام سلامت را به خدمات پزشکی بیمارستانی تقلیل دهیم؛ اتفاقا وجه مهم‌تر نظام سلامت آن بخشی است که می‌شود از آن تعبیر به «پیشگیری و سالم بودن مردم» کرد و این نیازمند این است که نظام سلامت نه در خط‌پایانی که بیمارستان‌هاست، بلکه در بعد پزشکی و خدمات‌پزشکی در بخش‌محلی بیش‌ازپیش مورد توجه قرار گیرد. شاید معادل این نگاه در جامعه‌ ما، طرح پزشک خانواده را بتوان مثال زد که از این نظر در شبکه خدمات ما امکانات فوق‌العاده‌ای وجود دارد و آن این است که ما به‌صورت مویرگی شبکه‌های خانه‌های بهداشت در سطح کشور را داریم. اما اگر سیاست‌گذار توجهش را به این نیز حفظ کند که ما نیازمند مراقبت‌های بنیادین، در روستاها و مناطق دوردست‌ هستیم تا افراد بیمار قدم‌به‌قدم به نظام سلامت نزدیک شوند، مسیر پیشرفت را طی کرده‌ایم. خدمات سلامت ما زمانی کامل‌تر می‌شود که به‌طور مثال یک فرد روستایی بتواند اول به «بهورز»، بعد به کارشناس‌سلامت شبکه بهداشت مراجعه کند و بعد در صورت نیاز، پزشک او را معاینه کند. درحالی‌که اگر در همان ابتدا به تعبیر اسنایدر شما یک فرد بیمار را به «پزشکی تجاری» واگذار کنید، آن مسئله‌ای که حاکم می‌شود سودآوری مالی نهادهای بزرگ‌تری است که فراتر از پزشکان نیز عمل می‌‌کنند. در این شرایط کمپانی‌هایی که فقط در حال سودآوری هستند، بزرگ‌تر می‌شوند. اینجاست که اسنایدر تلنگری جدی را پیش می‌کشد. سیاست‌گذاری دولت ترامپ نیز به‌نحوی بود که درد بیشتر مردم منجر به تامین بیشتر منافع کمپانی‌های بزرگی که بیمارستانها را سازماندهی می‌کردند، شد. اسنایدر به این روند، «سیاست درد» می‌گوید که در دولت ترامپ بیشتر رونق داشت.

رویکرد پزشکی تجاری که مورد نقد اسنایدر است؛ در بحث واکسن کرونا نیز مطرح شد. در مورد این موضوع چه نگاهی دارید؟ برخی گفتند شرکت‌های بزرگ حق دارند وقتی چنین هزینه‌ای می‌کنند، واکسن‌ها را به‌طور انحصاری در اختیار داشته باشند. با نگاه اسنایدر، راه‌حل صحیح تردر زمینه تولید واکسن کرونا چه بود؟

اولین نقدی که اسنایدر به رویکرد دولت ترامپ دارد، این است که به‌اندازه کافی براساس شواهد رفتار نشده و نیازهای پایه درنظر گرفته نشده است. به‌طور مثال او می‌گوید، به‌اندازه کافی در تجهیزات اولیه مثل ماسک یا دستکش‌های بیمارستانی و مواد ضدعفونی سرمایه‌گذاری نشد. اولویت‌گذاری دولت ترامپ توسط اسنایدر نقد می‌شود و او معتقد است، دولت ترامپ باید بیش‌ازپیش به شواهد، پزشکان و دانشمندان علوم‌پزشکی اعتماد می‌کرد. او در جایی از کتاب می‌گوید، در کاخ سفید بیش از آنکه اپیدمیولوژی حرف اصلی را بزند، ایدئولوژی حرف اصلی را می‌زد. در زمینه تولید واکسن نیز از همین منظر باید ورود کرد و پذیرفت نگاهی که در آمریکا یا در هر کشور دیگری در این زمینه باید ارجح باشد، نگاه مبتنی بر شواهد باشد. بحث مهم دیگر در این مقوله که کدام سیاست در زمینه تولید واکسن یا واردات آن به‌سود ماست، بحث کارآیی و هزینه ـ اثربخشی است. کمپانی‌های مختلفی می‌توانند ادعای تولید واکسن داشته باشند، هزینه‌های متفاوتی روی دوش مالیات‌دهندگان بار کنند و اثربخشی این واکسن‌های موردادعا هم باید بااستفاده از شواهد بررسی شود. اگر بخواهم یک‌عنوان کلی برای نقد سیاست‌های مقطع کرونا انتخاب کنیم؛ همین بحث پزشکی مبتنی بر شواهد باشد.

امروزه بودجه‌ای که در آمریکا برای سلامت هزینه می‌شود، بودجه کمی است؟

بودجه بسیار زیادی است.

پس نقد اسنایدر به توزیع این بودجه است؟

اسنایدر در همان ابتدای کتاب، یکی از اصلی‌ترین نقدهایی که به نظام سلامت آمریکا وارد می‌داند این است که در مقابل هزینه‌ای که می‌شود، اثربخشی کافی ندارد. نکته حائزاهمیت این است، هزینه‌هایی که در نظام سلامت این کشور می‌شود، تقریبا حدود 17درصد تولید ناخالص آمریکاست که بسیار بیشتر از کشورهای مرفه دنیاست. شما در قیاس با آلمان و کشورهای اسکاندیناوی هم نگاه کنید، بازهم آمریکا در صدر قرار دارد اما پیامدهای سلامتی مردم آمریکا اصلا قابل‌ملاحظه نیست. به شکل معناداری طول‌عمر مردم آمریکا در قیاس با مردم ژاپن، آلمان و انگلیس کمتر است. طول‌عمر مردم آمریکا تقریبا حدود طول‌عمر مردم کشور کاستاریکاست که سرانه هزینه نظام سلامت در آن، یک‌پنجم آمریکاست. اینجا آمریکا یک «مورد مطالعاتی» مناسب است.

بخشی از کتاب اسنایدر معطوف به کودکان است که می‌گوید، آینده جامعه آمریکا باید بر دوش کودکان امروز ساخته شود. آنجا نگاه اسنایدر چگونه است؟

کتاب درخصوص تجربه زیسته اسنایدر است. او دو فرزند دارد که یکی در اتریش و دیگری در آمریکا به‌دنیا آمده است. اسنایدر تجربه بارداری همسرش در کشور اتریش و آمریکا را مقایسه می‌کند و می‌گوید، او و همسرش از نظام سلامت و جامعه‌اروپایی، حمایتی اجتماعی دیده که در آمریکا بسیار این موضوع کمتر به‌چشم می‌خورد. او تاکید می‌کند، متولد شدن فرزند یک امر مکانیکی نیست بلکه پروژه‌ای عمیقا انسانی است، بنابراین این تجربه نیاز به همبستگی اجتماعی دارد. او روی یکی از موضوعاتی که اشاره بسیاری دارد، «مرخصی والدین» است. او اشاره می‌کند، در آمریکا بسته به شغل، مادر حداکثر شش‌ماه می‌تواند مرخصی بگیرد درحالی‌که مرخصی در کشورهای اروپایی بیشتر است. بنابراین او نظام سلامت اروپایی و دولت‌های رفاهی آن را، برتر از آمریکا می‌داند. اسنایدر برای زندگی سالم و پویا، تجربه کودکی سالم و همراه با حمایت خانواده را ضروری می‌داند و معتقد است، این قضیه مشابه گرفتن وامی بین‌نسلی است و همانطور که من از حمایت پدر و مادرم کمک گرفتم، من نیز باید از تجربه خودم این موضوع را در اختیار فرزندم قرار دهم تا این مسئله نسل‌به‌نسل ادامه پیدا کند.

نقش و رسالت پزشکان از دیدگاه اسنایدر چطور است؟ در ایران، پزشکان موردنقد جدی ازسوی جامعه و رسانه قرار می‌گیرند و گاه طمع پزشکان به‌عنوان مشکل اصلی نظام سلامت، بازنمایی می‌شود.

مهم‌تر از هر چیزی، نقد اسنایدر به نظام سلامت است. در فصل چهارم اسنایدر به اهمیت کرامت‌پزشکان تاکید بسیاری دارد. اگرچه در تجربه شخصی‌اش در بیمارستان، ارائه‌دهندگان خدمات سلامت را نقد می‌کند اما اصل نقد اسنایدر سازوکار نظام سلامت است. اسنایدر در آغاز کتاب، قصه خودش را تعریف می‌کند و بارها پزشکان آمریکا را نقد می‌کند که چرا برای او وقت نمی‌گذاشتند تا مشکل‌اش را بیان کند. او نقد جدی مطرح می‌کند که پزشکان چرا برای بیماران وقت نمی‌گذاشتند تا با یکدیگر گفت‌و‌گو کنند. او خاطره‌ای را می‌گوید که پزشکی در فرانسه برای او ساعت‌ها وقت گذاشت اما در آمریکا چنین نیست و پزشکان به‌واسطه ساختار، وقت اندکی دارند. درست است که در جای‌جای کتاب، نقدهایی را به پزشکان وارد می‌داند اما در درجه اول باید به این موضوع توجه داشت که چه مسائل و سازوکاری را در نظام سلامت حاکم کنیم که سود و مصلحت بیمار با سود و مصلحت پزشک همسو باشد. البته فراتر از حرفه پزشک، سوگند پزشکی، بیمار را نسبت به منافع پزشک در اولویت قرار می‌دهد.