طناب‌کشی بر سر پول ویزیت
کمتر از یک‌هفته به پایان سال باقی نمانده، اما هنوز تکلیف تعرفه‌های پزشکی و تشخیصی سال آینده روشن نیست؛ تعرفه‌هایی که هرسال محل مجادله مردم و پزشکان است و هیچ گروهی از آن راضی نیست. یک سمت ماجرای تعرفه‌ها، پزشکان می‌ایستند که سال‌هاست تاکید می‌کنند میزان تعرفه‌ها باید واقعی شود و تعرفه‌های فعلی، نظام سلامت را با بحران روبه‌رو می‌کند، سمت دیگر، مردم ایستاده‌اند که می‌گویند، افزایش تعرفه‌ها برایشان منطقی نیست و آن را با میزان افزایش دستمزد کارگران و کارمندان مقایسه می‌کنند. در این میان دولت و بیمه‌ها هم تلاش می‌کنند به‌عنوان خریدار خدمت، میزان تعرفه‌ها بار کمتری بر دوش آنها بگذارد. هم‌میهن در گفت‌وگو با مردم، پزشکان و کارشناسان دلایل استمرار این شرایط را بررسی کرد.
به‌طور میانگین میزان ویزیت پزشک متخصص در مناطق مختلف تهران، بین 200 تا 300 هزار تومان متغیر است، آنها کاری به تعرفه‌های رسمی ندارند. مثلاً ویزیت یک پزشک داخلی در شهرک غرب، 180 هزار تومان است که اگر بیمار نیاز به اقدامات تشخیصی داشته باشد، تقریباً یک میلیون و 500 هزار تومان هزینه نیاز دارد. ویزیت یک پزشک قلب و عروق در مهرآباد جنوبی هم 200 هزار تومان است. ویزیت یک پزشک غدد در محله پیروزی هم همین حدود است و پزشک متخصص طب فیزیکی هم در محله پاسداران 300 هزار تومان بابت ویزیت می‌گیرد. تعرفه‌گذاری‌ها، منطقه‌ای است.
این تعرفه‌ها تقریباً شباهتی با ارقام مصوب تعرفه‌های بخش خصوصی امسال ندارد. طبق مصوبه هیئت‌وزیران، پزشکان متخصص فعال در این بخش باید 135 هزار تومان حق ویزیت دریافت کنند. بالاترین تعرفه ویزیت امسال در بخش خصوصی متعلق به پزشکان فوق‌تخصص و فلوشیپ روانپزشکی است که 204 هزار تومان تصویب شد.
«نوید» درباره تجربه ویزیت پدرش در یک مرکز خصوصی می‌گوید: «از آنجایی که این پزشک، پزشک شناخته‌شده‌ای است، همیشه مطب شلوغی دارد. نوبت ما ساعت 6 بعدازظهر بود، اما حدود 10 شب نوبت به ما رسید. همیشه همراه بیمار باید زودتر به مطب برود و ویزیت را پرداخت کند. ویزیت هم خارج از تعرفه و به مبلغ ۳۰۰ هزار تومان است و بیمه تکمیلی فقط به میزان اندازه تعرفه مصوب پرداخت می‌کند. البته مراجعه به درمانگاه‌های دولتی و نیمه‌دولتی تفاوت زیادی ندارند. مثلاً مادرم را برای معاینه به یک کلینیک در امیرآباد بردیم تا پزشک گوارش او را معاینه کند، آنجا هم به همین اندازه معطل شدیم و مطب شلوغ بود. ساعت ۱۲ نوبت ویزیت داشتیم، اما ساعت 4 بعدازظهر ویزیت شدیم. تعرفه آنجا هم آزاد بود و هیچ بیمه‌ای را برای ویزیت نمی‌پذیرفت.»
«فرشته» دو هفته پیش به‌دلیل احساس ناراحتی شدید در ناحیه گلو به متخصص گوش و حلق و بینی مراجعه کرد. منشی حق ویزیت را 250 تا 300 هزار تومان اعلام کرد که با توجه به شرایط بیمار، حق ویزیت هم متفاوت می‌شود. پزشک او را ویزیت کرد و 250 هزار تومان بابت آن پرداخت کرد، اما دارو اشتباهی بود و او بار دیگر با علائم متفاوتی مراجعه کرد. برای مراجعه دوم هم از او 250 هزار تومان ویزیت گرفتند: «اشتباه از طرف پزشک بود اما باز هم از من 250 هزار تومان ویزیت را دریافت کردند. این احساس به من دست داد که من برای پزشک نه یک انسان بیمار، بلکه یک کیف پول متحرک هستم.»
«فاطمه» مادر همسرش را ماهانه، دو بار برای ویزیت متخصص کلیه به درمانگاهی خصوصی در خیابان جمالزاده می‌برد و برای هربار معاینه 250 هزار تومان می‌پردازد. مادر همسر فاطمه علاوه بر متخصص کلیه، نیاز به ویزیت ماهانه پزشک ریه هم دارد. بابت هربار ویزیت این متخصص هم به مطبی در ونک مراجعه می‌کند و 180 هزار تومان می‌پردازد. او چاره‌ای ندارد جز اینکه به مراکز خصوصی مراجعه کند: «درمانگاه‌های دولتی همیشه پر از جمعیت است و آلوده. علاوه بر این، مراجعه به درمانگاه دولتی فایده‌ای ندارد؛ چون تعداد بیماران زیاد است و پزشک برای معاینه وقت نمی‌گذارد، ولی در مطب خصوصی برای بیمار وقت می‌گذارند و او از نظر روحی و روانی آرامش پیدا می‌کند.»
نمی‌توانیم به کارمان ادامه دهیم
روایت پزشکان از میزان تعرفه‌ها، روی دیگری از ماجرا را نشان می‌دهد. آنها می‌گویند، تعرفه‌های پایین کفاف اداره مطب‌ها را نمی‌دهد و در مواردی باعث خروج آنها از این حرفه می‌شود. اردوان بهرامی پزشک خانواده در شیراز و منتخب انتخابات هیئت مدیره انجمن پزشکان عمومی ایران است
او به هم‌میهن درباره تبعات تعرفه‌های پایین توضیح می‌دهد و می‌گوید: «مشکل از جایی ایجاد شد که صنف پزشکی را در دهه‌های 70 و 80 از سایر صنف‌ها جدا کردیم. همه صنوف اتحادیه دارند و هرکدام در شهر خودشان ابتدای هرسال نرخ‌نامه‌ای منتشر می‌کنند و رسانه‌ها هرگز به این موضوع اعتراض نمی‌کنند، اما هرسال به افزایش تعرفه پزشکان واکنش نشان می‌دهند. این تصور وجود دارد که ارقام تعرفه اعلام‌شده به معنی رشد درآمد پزشکان است.»
او ادامه می‌دهد: «زمانی که تعرفه‌گذاری را از نظام‌پزشکی گرفتند، آن را به نهادی تبدیل کردند که نمی‌دانند چه تکلیفی دارد؟ در اساسنامه سازمان گفته شده که تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی باید بر اساس ارزش واقعی خدمات باشد، اما در شورایعالی بیمه سلامت این شرط کاملاً نادیده گرفته می‌شود. از بین تمام اعضای آن شورا همه خریدار خدمت هستند و حساب می‌کنند که این خدمت را با چه قیمتی بخرند؟ فقط یک عضو شورای مذکور، نظام پزشکی است که شاید روی ارزش واقعی خدمات اصرار کند.»
بهرامی می‌گوید به این صورت خریداران خدمات پزشکی پایین‌ترین قیمت ممکن را تعیین می‌کنند: «درطول سال‌های گذشته تعرفه‌ها را به شکلی تعیین کردند که مطمئن باشند بیمارستان‌های خصوصی به کارشان ادامه می‌دهند و کاستی‌های بیمارستان‌های دولتی را پوشش می‌دهند. قیمت ویزیت پزشک در مطب‌ها برایشان مهم نبود و آن را پایین نگه‌داشتند و تا حدی که می‌توانستند تعرفه هتلینگ را به اندازه‌ای مناسب نگه داشتند که بیمارستان‌های خصوصی ورشکست نشوند.»
او اضافه می‌کند: «کسی نمی‌گوید که رقم اعلام‌شده درباره تعرفه‌های پزشکی شامل هتلینگ، تخت، آزمایشگاه، سونوگرافی و بسیاری موارد دیگر است و معلوم نیست ویزیت پزشکان مطب‌دار چند درصد این رقم است، با این حال با میزان افزایش حقوق کارگر و کارمند مقایسه می‌شود. درحالی‌که من به‌عنوان پزشکی که مطب دارد، برخلاف کارگر و کارمند باید اجاره مطب، حقوق منشی و هزینه تجهیزات را پرداخت می‌کنم، اما یک کارگر بابت پروژه‌ای که در آن مشغول به کار است هزینه‌ای پرداخت نمی‌کند. همه قبول داریم که حقوق آنها هم کافی نیست و باید افزایش پیدا کند، اما مقایسه افزایش تعرفه پزشکی به صورت گلوبال با حقوق آنها اشتباه است. من با تعرفه ویزیت امسال یک پزشک عمومی، اگر روزانه 10 بیمار ویزیت کنم، روزانه 900 هزار تومان درآمد دارم که در مجموع درطول ماه به حدود 20 میلیون تومان می‌رسد. از این رقم باید 9 میلیون تومان به منشی مطب و بخشی از آن را بابت اجاره مطب بپردازم، اما در این شرایط اصلاً نمی‌توانم مطب‌داری کنم. او ادامه می‌دهد: «من در حال حاضر به‌عنوان پزشک خانواده شهری هم فعالیت می‌کنم و جمعیتی حدود سه هزار نفر را تحت پوشش دارم و تقریباً پولی بابت خدمات خود از بیمار دریافت نمی‌کنم. ویزیت امسال پزشک خانواده شهری 9 هزار تومان بود و بیمار بابت خدماتی مانند تزریقات هیچ هزینه‌ای نمی‌پردازد. ما از مواردی مانند بارداری، فشار خون، دیابت و برخی بیماری‌های دیگر در این جمعیت مراقبت می‌کنیم و بابت آن سرانه دریافت می‌کنیم. درحالی‌که در دو شیفت کار می‌کنم و فردی به نام کارشناس سلامت در کنار من کار می‌کند و باید به او حقوق بپردازم. من در جنوب شیراز حدود هشت میلیون تومان بابت اجاره مطب پرداخت می‌کنم و مالک هم اعلام کرده که سال آینده آن را به 15 میلیون تومان می‌رساند.»
جدا کردن صنف پزشکان از سایر اصناف و سلب حق نرخ‌گذاری از سازمان نظام پزشکی شاید در کوتاه‌مدت و در فضای رسانه‌ای به نفع بیماران تصور می‌شد اما در بلندمدت با ورشکستگی مطب‌ها و مشکلات معیشتی که برای پزشکان مطب‌دار ایجاد کرد امروز شاهد خروج این پزشکان از عرصه درمان هستیم. طرح پزشک خانواده نیز به قدری دچار سیاست‌زدگی و مدیریت مقطعی شده است که عملاً برخلاف اهداف عالیه خود در حال اجراست و متاسفانه قرار است با همین شیوه ناصواب در کل کشور اجرایی شود.»
تعرفه‌گذاری اشتباه
مصوبه شورایعالی نظام پزشکی در مورد بهای تمام‌شده خدمات پزشکی در سال آینده این ارقام است که به‌عنوان یکی از پیشنهادات در شورایعالی بیمه مطرح می‌شود. طبق این مصوبه، ویزیت پزشک عمومی در سال آینده باید به 394 هزار تومان، ویزیت پزشک متخصص به 591 هزار تومان، ویزیت پزشک فوق‌تخصص به 752 هزار تومان، ویزیت کارشناس‌ارشد پروانه‌دار به 315 هزار تومان و ویزیت کارشناس پروانه‌دار به 276 هزار تومان برسد.
فرهاد کوهی، پژوهشگر اقتصاد سلامت به هم‌میهن توضیح می‌دهد که تعرفه‌های پزشکی به‌صورت صوری پایین نگه داشته شده است: «من اعتقادی به غیرواقعی بودن تعرفه‌ها ندارم، اما معتقدم متناسب با برخی مشاغل موجود در جامعه رشد نکرده است، ازسوی‌دیگر باید این نکته را هم در نظر بگیریم که دستمزد بسیاری از گروه‌های شغلی دیگر هم با همین مشکل روبه‌روست. این موضوع ناشی از شرایط اقتصادی حاکم بر کشور است. در بخش دولتی تعرفه را صوری پایین نگه‌‌داشته‌ایم و به‌جای آن یارانه می‌دهیم. در همین بخش دولتی، بیمارستانی مثل وزارت نفت داریم که کارمندانش دوبرابر یک بیمارستان دانشگاهی حقوق می‌گیرند. این یارانه دولتی هم عادلانه توزیع نمی‌شود. وقتی هزینه‌های پرسنلی 70 درصد هزینه تمام‌شده یک بیمارستان را تشکیل می‌دهد، انتظار داریم هزینه تمام‌شده چنین بیمارستانی بیشتر از بیمارستان دانشگاهی باشد، اما شاهدیم هنوز ورشکست نشده و تعرفه دولتی هم دارد. وقتی یکسان‌سازی تعرفه اتفاق بیفتد و نظارت هم وجود داشته باشد، بساط زیرمیزی و اجبار پزشکان برای کار در مناطق مختلف، برچیده می‌شود. او درباره راه‌حل معضل تعرفه‌گذاری در نظام سلامت می‌گوید: «راه‌حل مسئله تعرفه‌های پزشکی این است که مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی باید مکانیسم تامین مالی خود را تغییر دهند. در مکانیسم فعلی، این مراکز بخشی از هزینه‌ها را براساس تعرفه‌های مصوب از مردم و بیمه‌ها می‌گیرند و نیمی دیگر را دولت به‌صورت یارانه به آنها می‌پردازد. این تعرفه‌ها شاید بتواند نصف هزینه تمام‌شده آنها را پوشش دهد.» او ادامه می‌دهد: «وقتی مکانیسم تامین مالی بخش دولتی تغییر کند، حمایت دولت از این بخش هم باید تغییر کند. روش اول این است که دولت منابعی که به‌عنوان یارانه به مراکز درمانی دولتی دانشگاهی می‌دهد، از طریق بیمه‌ها بازتوزیع کند. بعد از اینکه بیمه‌ها به صورتحساب‌ها رسیدگی کردند، دولت سهم یارانه مراکز دولتی را به آنها پرداخت کند. این شیوه را می‌توانیم در طرح دارویار مشاهده کنیم: در این طرح دولت پول را به ذی‌نفع نهایی یعنی داروخانه پرداخت می‌کند. صورتحسابی که از طرف بیمه به آنها داده می‌شود، به وسیله سازمان هدفمندی یارانه‌ها به داروخانه‌هایی که شماره شناسه و شبای بانکی مشخص دارند، پرداخت می‌شود.»
به گفته کوهی، راه‌حل دیگر این است که سهم یارانه مراکز درمانی دولتی براساس تعداد بیمه‌شدگان بین بیمه‌های پایه تقسیم شود و باتوجه به بودجه‌ای که از دولت می‌گیرند، با تعرفه‌های واقعی خرید خدمت انجام دهند. او به شیوه نادرست تعرفه‌گذاری هم اشاره می‌کند و می‌گوید: «معضلی که هر سال بخش خصوصی، دولتی و بیمه‌ها به آن اشاره می‌کنند، ناشی از خلأ یک دستورالعمل مدون و جامع درباره تعرفه‌گذاری در شورایعالی بیمه است. در کنار آن هیچ دستورالعملی هم برای اجرای تعرفه‌ها وجود ندارد. روش درست این است که شورایعالی بیمه در مرحله اول دستورالعمل خود را تدوین، تعریف و فرمول محاسباتی خود را مشخص کند. در این شرایط بخش خصوصی نیازی به منابع بیمه‌ها ندارد.»
کوهی می‌گوید: شورایعالی بیمه سلامت باید براساس شواهدی قابل اتکا، تعرفه‌ها را تعیین و به هیئت‌وزیران ارسال کند، اما حالا رویه دیگری دارد: «در رویه فعلی دبیرخانه شورایعالی بیمه سلامت، اواخر سال نامه‌ای به اعضای شورا ارسال می‌کند تا آنها نظرشان را درباره رشد تعرفه‌های سال آینده اعلام کنند و درنهایت هم میانگین این پیشنهادها را در نظر می‌گیرد، یعنی از آنها استعلام می‌گیرد. این موضوع نشان می‌دهد که شورایعالی بیمه، شواهدی برای افزایش تعرفه‌ها ندارد.»
فعالان صنفی پزشکی می‌گویند که خواسته پزشکان، رعایت قانون و تعرفه‌گذاری واقعی خدمات سلامت است. اشاره آنها به اجرای بند الف ماده ۹ احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور است که طبق آن، تعرفه باید قبل از تصویب بودجه سالیانه در هیئت‌وزیران، مشخص شود که سال‌هاست انجام نمی‌شود. آنها می‌گویند، امسال با فشارهای زیاد، شورایعالی بیمه سلامت در بهمن‌ماه تشکیل جلسه داد و عدد مانند سال گذشته قصد دستکاری مصوبه را دارد؛ درحالی‌که طبق همین بند، فقط حق تایید نهایی را دارد و نمی‌تواند رقم تصویب‌شده را تغییر دهد. درحال‌حاضر قدرت خرید مردم ایران، حدود یک- سی‌و‌یکم مردم آمریکاست، اما ویزیت پزشک متخصص در بخش خصوصی ایران 135 هزار تومان و معادل یک- صدویازدهم ویزیت پزشکان این کشور است. آنها تاکید می‌کنند که اگر تعرفه واقعی شود، امکان جلوگیری از تجویزهای غیرضروری فراهم می‌شود و بیمه‌ها می‌توانند این رویه را کنترل کنند، اما درحال‌حاضر آن را سرکوب می‌کنند و به‌جای وظیفه اصلی که ایجاد نظام ارجاع است، انجام نمی‌دهند و به‌جای آن معطلی زیاد مردم، سردرگمی در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها، مختلف است. در هیچ کجای دنیا این میزان دسترسی به خدمات سلامت وجود ندارد. به سرکوب تعرفه، تاخیر در پرداخت کارانه‌ها را هم باید اضافه کرد. این موضوع در برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی به یک‌سال هم رسیده است.
قانون را رعایت کنید
فعالان صنفی پزشکی می‌گویند خواسته پزشکان رعایت قانون و تعرفه‌گذاری واقعی خدمات سلامت است. اشاره آنها به اجرای بند الف ماده ۹ احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور است که طبق آن تعرفه باید قبل از تصویب بودجه سالیانه در هیئت وزیران، مشخص شود که سال‌هاست انجام نمی‌شود. آنها می‌گویند امسال با فشارهای زیاد شورایعالی بیمه سلامت در بهمن‌ماه تشکیل جلسه داد و عدد 46 درصد را تصویب کرد، اما هنوز توسط هیئت وزیران تصویب نشده و شنیده می‌شود سازمان برنامه و بودجه تصمیم دارد مانند سال گذشته قصد دستکاری مصوبه را دارد؛ درحالی‌که طبق همین بند فقط حق تایید نهایی را دارد و نمی‌تواند رقم تصویب‌شده را تغییر دهد. در حال حاضر قدرت خرید مردم ایران، حدود یک- سی‌و‌یکم مردم آمریکاست، اما ویزیت پزشک متخصص در بخش خصوصی ایران 135 هزار تومان و معادل یک- صدویازدهم ویزیت پزشکان این کشور است. ما نمی‌گوییم رقم ویزیت دلاری شود، اما به اندازه قدرت خرید مردم برسد. تعرفه اگر واقعی شود امکان جلوگیری از تجویزهای غیرضروری فراهم می‌شود و بیمه‌ها می‌توانند این رویه را کنترل کنند، اما در حال حاضر آن را سرکوب می‌کنند و به جای وظیفه اصلی که ایجاد نظام ارجاع است، انجام نمی‌دهند و به جای آن معطلی زیاد مردم، سردرگمی در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های مختلف است. در هیچ کجای دنیا این میزان دسترسی به خدمات سلامت وجود ندارد. به سرکوب تعرفه، تاخیر در پرداخت کارانه‌ها را هم باید اضافه کرد. این موضوع در برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی به یک‌سال هم رسیده است.
رضا لاری‌پور، سخنگوی سازمان نظام پزشکی به هم‌میهن می‌گوید: «یکی از راه‌حل‌های برطرف‌شدن مشکل تعرفه‌گذاری در ایران، رعایت سندبالادستی سیاست‌های کلی نظام سلامت ابلاغی رهبری در سال 93 است که در آن گفته شد، سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی باید به میزانی در نظر گرفته شود که در میان کشورهای منطقه سرآمد باشد. قانون تعیین کرده که قیمت‌گذاری باید بر مبنای قیمت تمام‌شده و واقعی باشد و قبل از ارسال لایحه بودجه در شورایعالی بیمه تصویب و بعد به هیئت‌وزیران ارسال شود. رقم تصویب‌شده در شورایعالی هم با حضور همه ذی‌نفعان است.»
او ادامه می‌دهد: «واقعیت این است که اگر تعرفه‌های پزشکی هزار درصد هم افزایش پیدا کند، با قیمت فعلی ارز، تورم و... کفایت نمی‌کند. ازطرف‌دیگر باید بپرسیم آیا افزایش تعرفه‌های خدمات سلامت باید به مردم فشار بیاورد؟ مردم که نمی‌توانند جلوی جامعه پزشکی بایستند. این بیمه است که باید سهم خود را به‌درستی ایفا کند. وظیفه بیمه‌ها، تولید منابع پایدار و تسهیل انجام فرآیندهای کاری است. سهم پرداختی بیمه‌ها از هزینه‌های درمان باید 70 درصد باشد. سازمان‌های بیمه‌گر، حق بیمه را ابتدای هرماه از حساب بیمه‌شده کسر می‌کنند و درحال‌حاضر آن پول موجود است و باید براساس آن هزینه‌ها را پوشش دهد. اینکه این مبالغ در جای دیگری هزینه شده یا کفایت هزینه‌های درمانی را نمی‌دهد، موضوع متفاوتی است. این پول نباید جای دیگری هزینه شود. اگر برای پوشش هزینه‌های درمان کافی نیست، باید افزایش داده شود. نمی‌توانیم با این موضوع که همه ایرانیان را بیمه کرده‌ایم، فخر بفروشیم، اما از جیب دیگران هزینه کنیم. اگر امروز یک پزشک مبلغی از بیمه طلب داشته باشد، اگر 70 درصد این مبلغ را بخواهند شش‌ماه بعد بدهند، دیگر ارزشی ندارد.» لاری‌پور با اشاره به برخی خبرهای غیررسمی درباره احتمال کاهش رقم مصوب شورایعالی بیمه‌های سلامت درباره تعرفه‌های پزشکی، توضیح داد و گفت: به‌صورت منطقی وقتی خریداران و ارائه‌دهندگان خدمات درباره رقم تعرفه‌های پزشکی تصمیم می‌گیرند، به یک عدد مشخص رسیده و نماینده سازمان برنامه و بودجه هم به آن رأی مثبت داده است، تغییر و کم کردن این عدد توهین به شورایعالی بیمه است. در غیر این صورت اگر راساً بخواهند عددی برای تعرفه‌ها مشخص کنند، دلیلی برای وجود شورایعالی بیمه وجود ندارد. یکی از پایه‌های مهم کشورداری حوزه سلامت است که در کنار امنیت نیاز پایه‌ای مردم به‌شمار می‌رود و به هیچ عنوان نباید در این حوزه به یک فرد فشار وارد شود. وقتی هزینه‌های یک فرد ارائه‌دهنده خدمات به‌موقع و درست پرداخت نشود، با ورشکستگی، تعطیلی مراکز درمانی، مهاجرت شغلی و جغرافیایی و سایر مسائل دیگر در حوزه ارائه خدمات روبه‌رو می‌شویم.»
